TIA 患者偏头痛加重，曲普坦可以用吗？

非原创公号:丁香园神经时间发布时间:2023-11-13 19:58 发表于浙江

既往使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的偏头痛患者，近日头痛程度加重（VAS 评分 6 分 → 9 分）、发作天数增多（4 天/月 → 10 天/月），服药 2 小时内缓解不明显（VAS 评分 5～6 分）。临床遇到这样的患者，该如何评估病情、明确病因，制定药物方案呢？

病例信息梳理

患者为一位 40 岁男性无先兆偏头痛患者，主诉「头痛 5 年，加重 1 个月」。

简要病史：5 年前开始出现无明显诱因头痛，表现为鼻根两侧胀痛，VAS 评分 6 分；发作前出现视物模糊、闪光暗点，伴畏光畏声，严重时可伴有恶心呕吐，活动后可加重头痛，持续约 1 小时缓解。此后头痛反复发作，情绪、劳累可诱发，每月发作 3～4 次，疼痛时自行服用某种非甾体抗炎药非处方药。患者 2 个月前发生过 1 次短暂性脑缺血发作，现服用阿司匹林进行二级预防治疗。近 1 个月因父亲入院心情烦躁，头痛发作天数增加至 10 天，VAS 9 分，且服用药物 4 片/日（已达药品说明书建议使用上限），仍自感缓解不佳，严重影响睡眠和工作效率，要求药物治疗。

该病例为虚拟病例仅供学术交流和讨论使用

病情快速拆解

丁医生接诊后仔细追问了患者服药后情况，发现：

1、病情评估

患者近一个月头痛发作天数增至 10 天，头痛程度 VAS 8～9 分，已属于重度偏头痛[2]。此前使用非甾体抗炎类药物，未规律服药；评估急性期药物有效性（评估标准如表 1 所示[1]），患者服药 2 小时内 VAS 从 8～9 分降到 5～6 分左右，且仍会有恶心、畏光等伴随症状，患者自觉「缓解不明显」。

表 1 急性期偏头痛的药物有效性评估[1]

2、排除其他合并症或继发性头痛可能

患者近期病情发生较大变化，需注意识别是否出现其他合并或继发疾病。经过完善详细的体格检查及辅助检查，排除继发性头痛可能。

患者目前头痛发作天数增加未超过 3 个月，尽管近期大量使用 NSAIDs，但 NSAIDs 用药天数未超出 15 天/月（复方止痛药、曲普坦类、麦角胺、阿片类、巴比妥类以及止痛药联用 ≥ 10 天/月），因此，初步筛查暂不支持药物过度使用性头痛（MOH）[2]。

根据急性期偏头痛药物治疗的有效标准，可以判定患者药物治疗效果欠佳，嘱咐患者缓解焦虑情绪、去除诱发因素、卧床休息；为控制头痛发作，考虑调整偏头痛急性期药物治疗方案。

调整用药与讨论

这位患者此前一直自行使用非甾体抗炎药。相关调研数据显示，NSAIDs 是我国偏头痛患者最常使用的治疗方案，我国接受急性期治疗的偏头痛患者 68.8% 接受 NSAIDs 治疗[3]。

虽然 NSAIDs 具有相对较高的性价比，成瘾风险也较低，但 NSAIDs 也存在着使用限制[4,5]。部分 NSAIDs 属于非处方药，如果患者自行过度使用，同样也有患 MOH 的风险[2]；且几乎所有的 NSAIDs 都可能刺激胃肠道[5]，而频繁使用的 NSAIDs 对应的肝肾负担也需引起重视[5-8]。相关研究表明，传统的 NSAIDs 可能出现较高的肾功能损伤风险（RR 值 1.58 至 2.11）[6]和肝功能风险[7]。此外，NSAIDs 可能也出现较高的多脏器出血风险（出血性卒中 RR 1.09；消化道溃疡 1.27）[8]。包括 NSAIDs 在内的非特异性治疗药物的用法如下表[2]。

表 2 非特异性药物用于偏头痛急性期治疗的用法推荐[2]

此外，对于类似上述病例的中重度头痛发作患者，NSAIDs 的缓解效果相对有限，即便相对缓解但仍有中度头痛，而患者强烈要求改善整体治疗效果。虽然 NSAIDs 的疼痛缓解效果与剂量相关，增加 NSAIDs 剂量或许可能会提高头痛发作的控制效果[5]，但是考虑到高剂量对应的不良反应风险，丁医生决定启动特异性治疗。

特异性治疗药物，包括麦角胺类、曲普坦类，以及新型特异性治疗如 CGRP 抑制剂等[1,2] 。常用特异性治疗药物的用法如下表[2]。

表 3 特异性药物用于偏头痛急性期治疗的用法推荐[2]

麦角胺类由于不良反应较多、易产生药物依赖而逐渐不被临床应用[1]。当下特异性治疗应用较多的是曲普坦类，大多数曲普坦类相比 NSAIDs、对乙酰氨基酚等具有等效或更好的治疗预期，但几乎所有的曲普坦类都有血管收缩作用[9]。因此，禁用于偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、TIA、脑卒中、严重的外周血管疾病、缺血性肠病、心血管疾病（心绞痛、心肌梗死、预激综合征及难治性高血压等）及严重肝肾功能不全的患者；使用时也需注意可能出现的四肢感觉异常、恶心、冠脉动脉痉挛等严重不良反应[9]。

考虑患者有心脑血管疾病史，尤其是 3 个月内发生过短暂性脑缺血发作，当前缺血性疾病复发风险较高[10]，因此并不适合应用曲普坦类或麦角胺类治疗。

新型特异性药物与传统的麦角胺类、曲普坦类药物的作用靶点不同，其禁忌症相对较轻。以 CGRP 受体拮抗剂为例，CGRP 是一种广泛分布于中枢和外周神经系统的神经肽，具有舒张血管和调节神经元兴奋性的作用。高质量 RCT 研究中，CGRP 受体拮抗剂能有效缓解偏头痛急性期疼痛，且因其不易通过血脑屏障又不具有血管收缩作用，因此可用于心脑血管疾病的患者，其患 MOH 风险也相对较低[1,2]。

病例转归

考虑患者的心脑血管疾病史，丁医生选择了心血管禁忌症相对较少、MOH 风险相对较低的 CGRP 受体拮抗剂为患者特异性治疗方式，调整后病情显著改善。此外，为进一步评估治疗效果及避免过度用药，丁医生建议患者配合生活方式调整，记录头痛日记，严密监控急性期的用药频率与用药效果，避免出现过度用药；并嘱咐患者一旦出现病情变化或其他不适症状，切勿自行调整，及时就医复诊。

另外，如去除诱因、应用特异性治疗后，偏头痛仍频繁复发、严重影响生活质量，丁医生建议患者也可以考虑启动预防性治疗，降低发作频率。

病例小结

1. 面对 NSAIDs 治疗病情控制不佳的偏头痛患者，调整治疗方案前首先要评估药物使用效果，并判断是否存在其他合并/并发症。

2. NSAIDs 治疗方案的优势在于可及性以及低成瘾性，但是需要避免过度使用，警惕胃肠道刺激以及肝肾负担。

3. 中重度头痛发作的偏头痛患者，应用特异性治疗药物可能更好地控制头痛发作、减少伴随症状的困扰，但需要考虑用药禁忌症的可能；对于想要有效控制病情同时追求更高安全性的患者，新型特异性药物如 CGRP 受体拮抗剂或许能满足其临床需求。

仅供医疗卫生专业人士阅读/参考

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内容策划：王茉
内容审核：苏越

题图来源：图虫创意

参考文献

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[2] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会头痛协作组. 中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版） [J] . 中华神经科杂志, 2023, 56(6) : 591-613.

[3] Yu S, Zhang Y, Yao Y, Cao H. Migraine treatment and healthcare costs: retrospective analysis of the China Health Insurance Research Association (CHIRA) database[J].J Headache Pain, 2020, 21(1):53

[4] Rothrock, J.F. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) for Acute Migraine Treatment[J]. Headache, 2010, 50(10): 1635-1636.

[5] Pardutz A, Schoenen J. NSAIDs in the Acute Treatment of Migraine: A Review of Clinical and Experimental Data[J]. Pharmaceuticals (Basel),2010;3(6):1966-1987.

[6] Ungprasert P, Cheungpasitporn W, Crowson CS, Matteson EL. Individual non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis of observational studies[J]. Eur J Intern Med, 2015, 26(4):285-91

[7] Stern JI, Datta S, Chiang CC, et al. Narrative review of migraine management in patients with renal or hepatic disease[J].Headache, 2023, 63(1):9-2

[8] Ungprasert P, Matteson EL, Thongprayoon C. Nonaspirin Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs and Risk of Hemorrhagic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies[J]. Stroke, 2016, 47(2):356-64.

[9] Cameron C, Kelly S, Hsieh SC, et al. Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review and Network Meta-Analysis[J].Headache, 2015, 55 Suppl 4:221-35.

[10] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022. 中华神经科杂志, 2022,55(10) : 1071-1110