TIA 患者偏头痛加重,曲普坦可以用吗?

TIA 患者偏头痛加重,曲普坦可以用吗?

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-13 19:58 发表于浙江

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既往使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的偏头痛患者,近日头痛程度加重(VAS 评分 6 分 → 9 分)、发作天数增多(4 天/月 → 10 天/月),服药 2 小时内缓解不明显(VAS 评分 5~6 分)。临床遇到这样的患者,该如何评估病情、明确病因,制定药物方案呢?

病例信息梳理

患者为一位 40 岁男性无先兆偏头痛患者,主诉「头痛 5 年,加重 1 个月」。

简要病史:5 年前开始出现无明显诱因头痛,表现为鼻根两侧胀痛,VAS 评分 6 分;发作前出现视物模糊、闪光暗点,伴畏光畏声,严重时可伴有恶心呕吐,活动后可加重头痛,持续约 1 小时缓解。此后头痛反复发作,情绪、劳累可诱发,每月发作 3~4 次,疼痛时自行服用某种非甾体抗炎药非处方药。患者 2 个月前发生过 1 次短暂性脑缺血发作,现服用阿司匹林进行二级预防治疗。近 1 个月因父亲入院心情烦躁,头痛发作天数增加至 10 天,VAS 9 分,且服用药物 4 片/日(已达药品说明书建议使用上限),仍自感缓解不佳,严重影响睡眠和工作效率,要求药物治疗。

该病例为虚拟病例仅供学术交流和讨论使用

病情快速拆解

丁医生接诊后仔细追问了患者服药后情况,发现:

1、病情评估

患者近一个月头痛发作天数增至 10 天,头痛程度 VAS 8~9 分,已属于重度偏头痛[2]。此前使用非甾体抗炎类药物,未规律服药;评估急性期药物有效性(评估标准如表 1 所示[1]),患者服药 2 小时内 VAS 从 8~9 分降到 5~6 分左右,且仍会有恶心、畏光等伴随症状,患者自觉「缓解不明显」

表 1 急性期偏头痛的药物有效性评估[1]

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2、排除其他合并症或继发性头痛可能

患者近期病情发生较大变化,需注意识别是否出现其他合并或继发疾病。经过完善详细的体格检查及辅助检查,排除继发性头痛可能。

患者目前头痛发作天数增加未超过 3 个月,尽管近期大量使用 NSAIDs,但 NSAIDs 用药天数未超出 15 天/月(复方止痛药、曲普坦类、麦角胺、阿片类、巴比妥类以及止痛药联用 ≥ 10 天/月),因此,初步筛查暂不支持药物过度使用性头痛(MOH)[2]。

根据急性期偏头痛药物治疗的有效标准,可以判定患者药物治疗效果欠佳,嘱咐患者缓解焦虑情绪、去除诱发因素、卧床休息;为控制头痛发作,考虑调整偏头痛急性期药物治疗方案。

调整用药与讨论

这位患者此前一直自行使用非甾体抗炎药。相关调研数据显示,NSAIDs 是我国偏头痛患者最常使用的治疗方案,我国接受急性期治疗的偏头痛患者 68.8% 接受 NSAIDs 治疗[3]。

虽然 NSAIDs 具有相对较高的性价比,成瘾风险也较低,但 NSAIDs 也存在着使用限制[4,5]。部分 NSAIDs 属于非处方药,如果患者自行过度使用,同样也有患 MOH 的风险[2];且几乎所有的 NSAIDs 都可能刺激胃肠道[5],而频繁使用的 NSAIDs 对应的肝肾负担也需引起重视[5-8]。相关研究表明,传统的 NSAIDs 可能出现较高的肾功能损伤风险(RR 值 1.58 至 2.11)[6]和肝功能风险[7]。此外,NSAIDs 可能也出现较高的多脏器出血风险(出血性卒中 RR 1.09;消化道溃疡 1.27)[8]。包括 NSAIDs 在内的非特异性治疗药物的用法如下表[2]。

表 2 非特异性药物用于偏头痛急性期治疗的用法推荐[2]

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此外,对于类似上述病例的中重度头痛发作患者,NSAIDs 的缓解效果相对有限,即便相对缓解但仍有中度头痛,而患者强烈要求改善整体治疗效果。虽然 NSAIDs 的疼痛缓解效果与剂量相关,增加 NSAIDs 剂量或许可能会提高头痛发作的控制效果[5],但是考虑到高剂量对应的不良反应风险,丁医生决定启动特异性治疗。

特异性治疗药物,包括麦角胺类、曲普坦类,以及新型特异性治疗如 CGRP 抑制剂等[1,2] 。常用特异性治疗药物的用法如下表[2]。

表 3 特异性药物用于偏头痛急性期治疗的用法推荐[2]

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麦角胺类由于不良反应较多、易产生药物依赖而逐渐不被临床应用[1]。当下特异性治疗应用较多的是曲普坦类,大多数曲普坦类相比 NSAIDs、对乙酰氨基酚等具有等效或更好的治疗预期,但几乎所有的曲普坦类都有血管收缩作用[9]。因此,禁用于偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、TIA、脑卒中、严重的外周血管疾病、缺血性肠病、心血管疾病(心绞痛、心肌梗死、预激综合征及难治性高血压等)及严重肝肾功能不全的患者;使用时也需注意可能出现的四肢感觉异常、恶心、冠脉动脉痉挛等严重不良反应[9]。

考虑患者有心脑血管疾病史,尤其是 3 个月内发生过短暂性脑缺血发作,当前缺血性疾病复发风险较高[10],因此并不适合应用曲普坦类或麦角胺类治疗。

新型特异性药物与传统的麦角胺类、曲普坦类药物的作用靶点不同,其禁忌症相对较轻。以 CGRP 受体拮抗剂为例,CGRP 是一种广泛分布于中枢和外周神经系统的神经肽,具有舒张血管和调节神经元兴奋性的作用。高质量 RCT 研究中,CGRP 受体拮抗剂能有效缓解偏头痛急性期疼痛,且因其不易通过血脑屏障又不具有血管收缩作用,因此可用于心脑血管疾病的患者,其患 MOH 风险也相对较低[1,2]。

病例转归

考虑患者的心脑血管疾病史,丁医生选择了心血管禁忌症相对较少、MOH 风险相对较低的 CGRP 受体拮抗剂为患者特异性治疗方式,调整后病情显著改善。此外,为进一步评估治疗效果及避免过度用药,丁医生建议患者配合生活方式调整,记录头痛日记,严密监控急性期的用药频率与用药效果,避免出现过度用药;并嘱咐患者一旦出现病情变化或其他不适症状,切勿自行调整,及时就医复诊。

另外,如去除诱因、应用特异性治疗后,偏头痛仍频繁复发、严重影响生活质量,丁医生建议患者也可以考虑启动预防性治疗,降低发作频率。

病例小结

1. 面对 NSAIDs 治疗病情控制不佳的偏头痛患者,调整治疗方案前首先要评估药物使用效果,并判断是否存在其他合并/并发症。

2. NSAIDs 治疗方案的优势在于可及性以及低成瘾性,但是需要避免过度使用,警惕胃肠道刺激以及肝肾负担。

3. 中重度头痛发作的偏头痛患者,应用特异性治疗药物可能更好地控制头痛发作、减少伴随症状的困扰,但需要考虑用药禁忌症的可能;对于想要有效控制病情同时追求更高安全性的患者,新型特异性药物如 CGRP 受体拮抗剂或许能满足其临床需求。

仅供医疗卫生专业人士阅读/参考

内容由辉瑞支持

PP-NNT-CHN-0072  Expiration: 2025-11-08

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内容策划:王茉
内容审核:苏越

题图来源:图虫创意

参考文献

[1] 中国医师协会神经内科医师分会,中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 中国偏头痛诊治指南(2022版)[J]. 中国疼痛医学杂志,2022,28(12):881-898.

[2] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会头痛协作组. 中国偏头痛诊断与治疗指南(中华医学会神经病学分会第一版) [J] . 中华神经科杂志, 2023, 56(6) : 591-613.

[3] Yu S, Zhang Y, Yao Y, Cao H. Migraine treatment and healthcare costs: retrospective analysis of the China Health Insurance Research Association (CHIRA) database[J].J Headache Pain, 2020, 21(1):53

[4] Rothrock, J.F. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) for Acute Migraine Treatment[J]. Headache, 2010, 50(10): 1635-1636.

[5] Pardutz A, Schoenen J. NSAIDs in the Acute Treatment of Migraine: A Review of Clinical and Experimental Data[J]. Pharmaceuticals (Basel),2010;3(6):1966-1987.

[6] Ungprasert P, Cheungpasitporn W, Crowson CS, Matteson EL. Individual non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis of observational studies[J]. Eur J Intern Med, 2015, 26(4):285-91

[7] Stern JI, Datta S, Chiang CC, et al. Narrative review of migraine management in patients with renal or hepatic disease[J].Headache, 2023, 63(1):9-2

[8] Ungprasert P, Matteson EL, Thongprayoon C. Nonaspirin Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs and Risk of Hemorrhagic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies[J]. Stroke, 2016, 47(2):356-64.

[9] Cameron C, Kelly S, Hsieh SC, et al. Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review and Network Meta-Analysis[J].Headache, 2015, 55 Suppl 4:221-35.

[10] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022. 中华神经科杂志, 2022,55(10) : 1071-1110

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