溶栓后出血，竟因漏掉这个细节！

原创作者:利奥公号:丁香园神经时间发布时间:2023-11-08 19:58 发表于浙江

静脉溶栓治疗是时间窗内缺血性卒中的首选治疗手段。不过，在过去很长一段时间，对于「轻型卒中是否溶栓」这一问题学术界是有争议的。

今天，我们通过一例「轻型致残性卒中」的溶栓病例，来探讨静脉溶栓时需要注意的 3 个问题。

1 什么是「轻型」？

什么是「非致残」？

轻型卒中一般定义为 NIHSS ≤ 3 分，国外部分研究定义为 NIHSS ≤ 5 分。

近年来，关于轻型卒中是否溶栓基本形成了共识，即非致残性轻型卒中可不予静脉溶栓，而致残性轻型卒中则充分评估后建议积极行静脉溶栓。在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》中，轻型非致残性卒中被列为静脉溶栓相对禁忌证。

2023 年北部战区总医院陈会生教授团队于 JAMA 杂志发表 ARAMIS 研究，研究发现对于发病 4.5 小时内的急性非致残性缺血性卒中双抗治疗不劣于静脉溶栓。（查看历史文章 >> 陈会生教授：急性缺血性卒中的开通治疗思考 | 一年 3 篇 JAMA！陈会生教授天坛会专访）

但接下来，又有了另一个问题：「致残」如何定义？此外，「致残」性卒中一定溶栓吗？来看一个病例！

*2 溶栓后出血，问题出在哪？
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患者 70 岁女性，因突发右下肢无力 3 小时入院，伴言语不清，曾跌倒摔伤。既往：25 年前因发现前交通动脉瘤行栓塞术；20 年前发现高血压，规律服药，平素收缩压 120 mmHg 左右；10 年前因右肢轻度无力诊断脑梗死，无后遗症，平素间断服用阿司匹林。

查体：轮椅推入，左侧面部及左下肢瘀斑，构音障碍，右侧中枢性面瘫。右下肢肌力 IV 级。NIHSS 3 分（构音 1 + 面瘫 1 + 右下 1），mRS 4 分。

患者就诊后立即查 CT，未见颅内出血考虑脑梗死（图 1）。患者 NIHSS 仅 3 分，属轻型卒中，但患者他人搀扶下仍无法独立行走，属明确的致残性卒中，患者无溶栓禁忌，发病仅 3 小时，位于时间窗内，因此拟积极实施静脉溶栓。

图 1. 发病 3 小时头 CT 未见出血，可见动脉瘤栓塞术后表现，左颞顶叶陈旧梗死灶

不过，溶栓前查体发现患者左下肢及面部皮肢淤斑（图 2）。这种情况下再溶栓很有可能导致皮下淤斑扩散，再次充分向患者家属告知上述情况，医疗组也充分讨论后考虑仍可实施溶栓，遂继续实施溶栓，替奈普酶 0.25 mg/kg 溶栓，发病至溶栓时间 215 分钟。

图 2. 溶栓前发现左下肢及面部瘀斑

溶栓后 30 分钟和 1 小时后，患者面部明显肿胀，如图 3 所示。

图 3. 溶栓后左侧面部明显肿胀，左（溶栓后 30 分钟），右（溶栓后 1 小时）

立即请复查头 CT，未发现症状性颅内出血，右侧顶叶少许线样高密度（图 4）。立即请神经外科会诊示无手术指征，请耳鼻喉科会诊示冰敷、消肿对症处理，酌情减少活血药物。

图 4. 溶栓后 1.5 小时复查头 CT，左侧颞部软组织肿胀，右侧顶叶线样高密度

问题到底出在哪？临床医生可能在平时更关注颅内情况，而忽视了颌面部的 CT 表现，该患者发病后有摔伤史，再次重点关注首张头 CT 竟发现了左侧颧弓骨折（图 5）！

图 5. 发病首张头 CT 提示左侧颧弓骨折（红色箭头）

该患者随后进行了对症消肿等治疗，所幸的是患者溶栓后神经功能症状明显好转，右下肢无力明显好转，发病后 24 小时 NIHSS 1 分（构音 1），溶栓后 24 小时复查头 CT 未见出血，遂加用阿司匹林单抗继续治疗。患者头颈 CTA 未见明显异常（图 6）。

图 6. 头颈 CTA 未见明显大血管狭窄或闭塞

该患者左侧面部肿胀也逐渐消退，发病 1 周后出院。发病 1 月后门诊复诊，患者面部肿胀完全恢复，言语不清及右下肢无力症状也完全缓解，NIHSS 0 分，mRS 0 分。

*3 思考：静脉溶栓需要注意的 3 个问题
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总的来说，这是 1 例轻型致残性卒中溶栓治疗有效的病例。这个病例有 3 个启示：

1）对于轻型致残性卒中静脉溶栓应积极实施。

2）神经科医师不仅要关注脑 CT 的颅内实质表现，也应关注如颅骨、头面皮肤等部位，尤其在不能自行行走、有摔倒等情况下。

3）对于卒中后外伤患者应高度重视继发损伤，如头外伤后颅骨骨折、腰部外伤后脾破裂等，这种患者实施静脉溶栓一定要注意其可能的不良后果。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》明确规定发病 3 月内的严重头颅外伤属于溶栓禁忌证，当然头颅外伤是否严重，指南中没有明确说明，需临床医师具体判断。

专家精彩点评

点评专家：陈应柱江苏省苏北人民医院主任医师

作为一篇病例报道文章，从指南的回顾，到病例的引入，再到总结，整体思路明确，详细地叙述了溶栓以及发生溶栓并发症的过程。该患者存在外伤史，虽然刚开始没有发现患者的颅内骨折，但是从临床经验来看，患者的出血风险还是比较大的。虽然与患者家属沟通了出血风险后使用了替奈普酶，最新的 CERTAIN 研究的确也发现了 0.25 mg/kg 替奈普酶相比较于 0.9 mg/kg 阿替普酶出血风险更小，但是临床医生往往忽略了替奈普酶的快速性带来的不可逆转的后果，所以指南的推荐其实更推荐应用在大血管闭塞脑梗死患者中，需要紧急桥接手术治疗，如果该患者使用的是 0.6 mg/kg 的阿替普酶，患者出现不良反应，可以及时停止溶栓，复查凝血指标以及头部 CT，进行补救措施，甚至可能不会出现症状性出血风险，这也是我从这个病例得到的体会及反思。作者的总结也概括了这一点，是一个值得令人深思的好病例。