免疫球蛋白轻链淀粉样变性的诊断：寻找突破口

原创 作者:王明月 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-10-27 19:58 发表于浙江

原文地址：免疫球蛋白轻链淀粉样变性的诊断：寻找突破口

免疫球蛋白轻链淀粉样变性（AL）是一个累及多系统的疾病，一直是一个困扰心内科、神经科、肾内科的盲区和难点。疑难罕见病的诊断往往需要很多复杂深入的非常规检查项目。正因为如此，疑难罕见病的漏诊和误诊司空见惯。

我们能不能在最常规的检查项目中找到蛛丝马迹，继而打开诊断的突破口，避免漏诊呢？今天我们通过一个确诊的 AL 病例，来总结一个容易忽略的诊断突破口，此突破口只需要常规检查就可以轻松获得。

首先我们要明确 AL 是副蛋白血症的成员之一，而副蛋白血症就是 M 蛋白，二者基本可以划等号。下图是一个副蛋白血症的诊断流程图，从中可以清楚的看到 AL 所处的位置。

对于神经科医生，比较熟悉的是 MGUS 和 POEMS，都属于副蛋白血症周围神经病，关键检查是免疫固定电泳，虽然免疫固定电泳非常规检查项目，但我们还是要把副蛋白和淀粉样蛋白的概念说清楚。

什么是淀粉样蛋白？

我的理解是：淀粉样蛋白是 M 蛋白或者说副蛋白的一部分，最起码在目前周围神经病的范畴里是这样的。蛋白质的基本组成是氨基酸，是一级结构，蛋白质折叠形成二级结构，常见的二级结构就是 α 螺旋和 β 折叠。

但是如果在此过程中发生了错误的折叠，就会导致蛋白质容易相互聚集，丧失了正常功能而变成大纤维沉积下来。目前至少有 18 种不同的蛋白发生了错误折叠形成淀粉样蛋白。

那明明是蛋白为什么又叫淀粉呢，淀粉是多糖呀！那是因为早期不成熟的碘染色，一染发现变色了，就认为是淀粉，后来才认识到这其实是蛋白质。

涉及到神经科的淀粉样蛋白，包括 AD——Aβ42，CAA——Aβ40，家族性淀粉样变性周围神经病——ATTR，免疫球蛋白轻链淀粉样变周围神经病——AL。再扩展一点，还有 PD、MSA、路易体痴呆中的 α-synuclein，阮蛋白病 PrPSC 等也属于淀粉样蛋白的范畴。

了解了淀粉样蛋白的概念，我们看关于 AL 的心电图与心脏彩超的矛盾现象，心电图和心脏彩超是绝大多数医院都能完成的常规检查项目。

下图是已经确诊 AL 的患者的心脏彩超。

室间隔和左室后壁的正常范围是 0.6～1.2 cm，该患者肥厚至如此程度，常规推测心电图应该有左室面高电压吧，下面我们看一下患者的心电图。

图片不太清晰，但完全可以阅读，左室面高电压的标准是 V5 导联 R 波 ≥ 2.5 mv，也就是要超过 5 个大格，而此患者的 V5 导联 R 波仅仅只有 1.2 mv，V6 导联的 R 波仅有 0.8 mv，肢体导联 R 波也非常矮小，II、III 导联的有些 R 波只比 P 波高了 0.2～0.3 mv。

心电图低电压，但从超声来看，心肌却是明显肥厚的，这种反常的矛盾现象提示浸润性心肌病。而高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病往往是心室肥厚伴心电图高电压，所以这些常见病基本可以排除在外了。

这种现象就类似于神经科 DMD 的腓肠肌肥大，小腿看似强壮无比，但却外强中干，金玉其表败絮其中，一点力气也没有。

这例患者最后的结局是心源性猝死，所以当发现心电图与心脏彩超的矛盾现象时，不仅要怀疑淀粉样变性，还有下病危，告知患者及家属的猝死风险。

本文作者：王明月，江西省人民医院神经科副主任医师，中南大学湘雅医学院毕业，第一作者核心 7 篇，第一作者和通讯作者 SCI 3 篇，曾在墨尔本大学，萨萨里大学研修。

更多精彩内容欢迎关注「丁香园神经时间」

每天 20:00 更新

 🌟 记得设置星标关注**呦👇

策划｜时间胶囊

投稿及合作 | zhangjing3@dxy.cn