还在用糖化血红蛋白评估血糖水平?你可能会犯大错

还在用糖化血红蛋白评估血糖水平?你可能会犯大错

非原创 作者:蓝鲸晓虎 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-10-22 19:58 发表于浙江

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糖化血红蛋白(GHb,HbA1)是与血清中的糖类(主要指葡萄糖)结合的血红蛋白,是血红蛋白的糖基化产物。HbA1c 作为 GHb(HbA1)的一种亚型,约占总 GHb 的 60 ~ 70%,结构稳定,是 GHb 分子中最有特征性的组分。

HbA1c 可反映过去 2 ~ 3 个月的血糖水平,是糖尿病患者血糖监测的重要指标,并作为诊断糖尿病的参考(诊断标准为 HbA1c ≥ 6.5%)。

表 1. HbA1c 与平均血糖的换算关系 *

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* 基于 507 名 1 型、2 型糖尿病和无糖尿病成人测定的 HbA1c 对应的平均血糖浓度

我们来看这样一则病例

患者男,68 岁,反复心慌、头晕入院。既往肝硬化、糖尿病病史,长期胰岛素注射,自诉定期检查糖化血红蛋白正常;

入院后检查:HbA1c 5.3%,空腹 7.9 ~ 10.2 mmol/L,餐后 10.7 ~ 17.1 mmol/L;眼底检查有糖尿病视网膜改变。

该患者糖化血红蛋白不高,监测血糖却一直偏高,这是什么原因?

其实,除血糖外,还有众多因素也会影响 HbA1c 的测定值。HbA1c 水平与血糖的关系没有那么简单。

1 糖化血红蛋白就是「糖基化的血红蛋白**吗?

1958 年 Allen 等发现采用离子交换层析法分离人血红蛋白,得到 3 个带负电荷的成分,分别将其命名为 HbA1a、HbA1b 和 HbA1c,统称为 HbA1。20 世纪 70 年代中期,科学家们发现是葡萄糖对 HbA 的非遗传修饰产生了 HbA1c。

Hb 四聚体 β 链的 N 端缬氨酸是最常见的糖基化位点,占 GHb 的 80%。其余的 HbA1 是 A 链 N 端的 44 个氨基酸 (赖氨酸的 ε-氨基) 中的 1 个与葡萄糖、葡萄糖石磷酸、果糖-1,6-二磷酸或丙酮酸结合形成。

国际临床化学与检验医学联合会(IFCC)对 HbA1c 的定义是 ——β 链 N 末端的缬氨酸发生不可逆糖化反应的血红蛋白。β 链上其他位点以及 α 链上的位点被糖化的血红蛋白均不认可为 HbA1c。

2 HbA1c 的测定方法

测定糖化血红蛋白的方法主要包括以下几种:离子交换高效液相色谱法(E-HPLC)、亲和层析高效液相色谱法(AC-HPLC)、毛细管电泳法、免疫测定法和酶法。 

上述检测 HbA1c 水平的原理可分为两类:一种是基于 HbA1c 和非 HbA1c 所带电荷不同,另一种是基于 HbA1c 基团的结构不同。当 HbA1c 存在遗传学变异或异常的化学修饰时,其测定结果会因不同的检测方法而出现不同。

3 异常血红蛋白

胎儿血红蛋白(HbF)是胚胎时期的 Hb,由 2 条 α 链和 2 条 γ 链组成。出生时,70% 的 Hb 是 HbF,6 个月后降到 5% 以下。遗传性 HbF 持续存在的个体体内其浓度可达到总 Hb 的 30%,而 β-地中海贫血和镰状细胞病患者体内 HbF 的浓度占总 Hb 的 2 ~ 20%。

血红蛋白  β 链发生基因突变可导致血红蛋白变异体的产生,包括 HbS、HbC、HbE 和 HbD 等。变异血红蛋白对某些 HbA1c 检测方法产生干扰,影响对 HbA1c 结果的解读。

在这些患者中,建议使用糖化白蛋白、自我血糖监测或持续葡萄糖监测(CGM)等作为替代方案。

表 2. 不同 HbA1c 检测方法的检测原理及受异常血红蛋白的影响

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4 其他影响 HbA1c 检测准确性的因素

HbA1c 水平主要取决于以下三个因素:平均血糖水平、红细胞寿命和血红蛋白的糖基化速率。

因此,在判读 HbA1c 的结果时,如遇到 HbA1c 与血糖水平不一致的情况,应考虑引起红细胞寿命和血红蛋白的糖基化速率改变的因素,主要包括以下方面。

(1)贫血及其治疗

GHb 在红细胞内的合成进程是缓慢连续进行的,任何使红细胞寿命缩短的疾病都会使葡萄糖和 Hb 的作用时间缩短,导致 HbA1c 水平降低,包括急慢性失血、溶血性贫血、肝硬化、脾功能亢进、输注铁剂、EPO、输血治疗等。

相反,铁/维生素 B12/叶酸缺乏、慢性肾脏病引起红细胞生成减少的患者红细胞寿命延长,出现 HbA1c 假性升高。

如上病例中的肝硬化患者,以及风湿病、溶血性贫血、脾肿大等疾病患者,由于疾病因素造成红细胞生存周期缩短,HbA1c 会出现假性偏低,从而干扰临床判断。

(2)血尿素氮

急性肾损伤或慢性肾脏病患者的血尿素氮明显升高,尿素分解产生过量的氰酸盐,导致 N-末端缬氨酸残基氨甲酰化形成稳定的氨甲酰化血红蛋白(caHb)。

caHb 与 HbA1c 的等电点相似,对采用基于电荷原理检测 HbA1c 的方法如电泳法形成干扰,造成 HbA1c 结果假性偏高。免疫法和亲和层析法的仪器不受尿毒症患者血中氨基甲酰 Hb 的影响。

(3)妊娠

妊娠早期(12 周内)由于同时促红细胞生成素产生增加,造成红细胞代谢旺盛,寿命缩短,年轻红细胞增多,使得 HbA1c 下降;在妊娠晚期(28 周后)重新开始升高。

因此,HbA1c 不能作为妊娠期糖尿病的诊断方法,也不宜用于反映妊娠期间的血糖控制情况。

(4)药物

维生素 C 和维生素 E 能够抑制血红蛋白糖基化,致使测得的 HbA1c 水平偏低。

某些抗感染治疗药物则可通过降低血浆中肿瘤转移因子-d 水平、改善胰岛素抵抗,从而降低 HbA1c 水平。利巴韦林、α-干扰素和抗逆转录药物能引起溶血性贫血,使患者血 HbA1c 表现为较低水平。

5 小结

在判读 HbA1c 时,必须要熟悉除血糖以外的影响 HbA1c 水平的因素,包括红细胞寿命、血红蛋白糖基化速率、血红蛋白变异对检测方法的影响等。

临床最常见的干扰 HbA1c 结果的因素是贫血,当 HbA1c 与患者的血糖情况不能对应时,需结合患者的血常规、肾功能、共病及用药情况做出正确的解读。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

首发|丁香园内分泌时间

策划 | 戴冬君

投稿 | zhangjing3@dxy.cn

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