​急性脑梗死不建议早期降压,最新研究或将改写指南!

​急性脑梗死不建议早期降压,最新研究或将改写指南!

原创 作者:利奥 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-10-19 19:58 发表于浙江

原文地址:​急性脑梗死不建议早期降压,最新研究或将改写指南!

缺血性卒中急性期血压管理一直是临床研究和实践的热点及难点问题。曾有多项里程碑式 RCT 研究探索缺血性卒中急性期的血压管理问题,但结果均为阴性或中性结果。CATIS 研究的一项事后分析发现,当缺血性卒中发病 24~48 小时启动降压治疗时,相比于不降压,良好预后的比率更高。

目前临床实践中,缺血性卒中急性期一般不进行降压,均择期启动降压治疗,但启动降压的具体时机并不明确。

1 最新 CATIS-2 研究

近日,最新 CATIS-2 研究成果在线发表于国际顶级医学杂志 BMJ 杂志(IF:105.7)!

基于前期研究成果,为明确缺血性卒中急性期降压时机,CATIS-2 研究应运而生,旨在探究急性缺血性卒中早期降压(发病后 24~48 小时)相比于延迟降压(发病后第 8 天启动)能否降低发病 90 天死亡及严重残疾(mRS ≥ 3 分)的风险。

CATIS-2 研究是由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授、刘丽萍教授团队、美国杜兰大学何江教授、苏州大学公共卫生学院张永红教授团队共同实施完成的。其中何江教授及张永红教授也是著名的 CATIS 研究的主要完成者。

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来源:BMJ 杂志

CATIS-2 研究是一项多中心、随机、开放标签、盲终点的临床研究,自 2018 年 6 月启动,2022 年 7 月完成,共历时 4 年由中国 106 家中心参与完成。

本研究组入组标准为发病 24~48 小时,收缩压 140~220 mmHg 的急性缺血性卒中患者,同时,以下患者将被排除:1)收缩压 ≥ 220 mmHg;2)颅内外大血管狭窄 ≥ 70%;3)重症卒中如 NIHSS ≥ 21;4)合并房颤;5)实施静脉溶栓或急性血管内治疗等。

所有受试者 1:1 随机分配至早期降压组或延迟降压组。早期降压组入组后立即启动降压治疗,首个 24 小时即将血压降低 10~20%,5 天内血压降至 140/90 mmHg 以下,随后维持该血压水平。而延迟降压组发病 7 天内停用所有降压药物,发病第 8 天开始启动降压治疗,于 2 周内降压至 140/90 mmHg 以下,并随后维持该血压水平。如延迟降压组发病 7 天内血压超过 200 mmHg,也可予临时降压。该研究主要终点是发病 90 天死亡或严重残疾(mRS ≥ 3)。

2 结果:早期降压并不能降低死亡和严重残疾风险**

CATIS-2 研究共纳入 4810 例受试者,早期降压组 2413 例,延迟降压组 2397 例。随机化后 24 小时,早期降压组平均收缩压较基线下降约 16.4 mmHg,随机化后第 7 天,早期组平均收缩压为 139.1 mmHg,延迟组平均收缩压为 150.9 mmHg(组间收缩压差 11.9 mmHg,p < 0.001),随机化后第 14 天两组平均收缩压则分别为 135.1 mmHg 及 137.5 mmHg(组间收缩压差 2.3 mmHg,p = 0.001)(图 1)。

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图 早期组及延迟组随机化后血压水平(原文 Figure 2)

从最终结果来看,早期降压组 289 例(12.0%)患者、延迟降压组有 250 例(10.5%)患者发生了主要结局(OR 1.18 [95%CI,0.98 至 1.41],p = 0.083)。

最终本研究认为,对于未接受静脉溶栓或血管内治疗、伴有血压升高的急性轻中度缺血性脑卒中患者,启动早期降压相比于延迟降压并不能降低死亡和严重残疾风险。

3 讨论:避免干预,避免极端高值

CATIS-2 的实施与完成是克服了巨大困难的。CATIS-2 研究入组条件总体非常苛刻,需排除房颤、静脉溶栓/血管内治疗、颅内外大血管狭窄等等条件;此外,研究实施过程正值疫情期间,入组及线下质控挑战极大。

最终,CATIS-2 研究持续了将近 4 年,项目团队通过强大的行动力与毅力,终于完成了这项研究,为学术界提供了一项重要学术成果!

从研究结果来看,CATIS-2 研究有以下几点需要注意:

1)该研究纳入的是发病 24~48 小时的患者,发病 24 小时以内的患者是暂不入组的,一定程度上抵消了缺血性卒中急性期应激状态下的血压升高带来的影响。

2)该研究总体人群大致符合轻型非大血管闭塞/狭窄(即穿支动脉)卒中患者,因为将近 70% 患者 NIHSS ≤ 5 分,总体是偏轻的,总体良好预后比例接近 90%。

3)早期组与延迟组最大差异也就是随机化后 7 天内收缩压水平有巨大差异(约 10 mmHg),从结果来看,早期降压组相比于延迟降压组不仅没有改善临床预后,甚至有增加不良预后的趋势(p = 0.08)。

结合 ENCHANTED2/MT、OPTIMAL-BP、BEST-II 等研究结果来看,缺血性卒中急性期血压总体原则似乎应为「避免干预,避免极端高值」。

最后,再次感谢 CATIS-2 项目组,CATIS-2 研究是我国对全球脑血管病临床研究的又一巨大学术贡献!

专家精彩点评

作者根据最新发表的关于比较早期降压治疗与延迟降压治疗对急性脑梗死患者临床结局的重大学术研究写的报道。临床上关于急性脑梗死控制血压的时机一直存在明显争议,这篇报道整体表达详细完整,不仅介绍了 CATIS-2 研究的前身,CATIS 研究以及相关背景,还详细完整地介绍了整个研究的过程以及结果,得出了在未接受静脉溶栓治疗的轻中度急性脑梗死、收缩压在 140 mm Hg 至 < 220 mmHg 之间的患者中,早期降压治疗并不能改善临床预后,应为「避免干预,避免极端高值」,填补了全世界关于急性脑梗死患者是否需要早期干预血压水平的空白。文章整体思路明确,还是一篇具有推广教学意义的报道。

点评专家:陈应柱 江苏省苏北人民医院神经内科 主任医师

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投稿 | zhangjing3@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

参考文献:

Liu L, Xie X, Pan Y, Wang A, Wei Y, Liu J, Nie X, Liu D, Zhao Z, Wang P, Shen S, Zhong C, Xu T, Wang D, Wang GC, Song D, Ma Y, Zhao J, Jiang Y, Jing J, Meng X, Obst K, Chen CS, Wang D, Wang Y, Zhang Y, Wang Y, He J; CATIS-2 Investigators. Early versus delayed antihypertensive treatment in patients with acute ischaemic stroke: multicentre, open label, randomised, controlled trial. BMJ. 2023 Oct 9;383:e076448. doi: 10.1136/bmj-2023-076448. PMID: 37813418; PMCID: PMC10561001.

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