加巴喷丁 or 普瑞巴林,治疗神经性疼痛怎么选?

加巴喷丁 or 普瑞巴林,治疗神经性疼痛怎么选?

原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-10-18 19:58 发表于浙江

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神经病理性疼痛(neuropathic pain,NP)是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛,分为周围神经病理性疼痛(pNP)和中枢神经病理性疼痛,临床上周围神经病理性疼痛较常见。

药物是治疗 NP 的基础手段。在所有治疗 NP 药物中,加巴喷丁和普瑞巴林是最常用到的两种药物,那么二者到底怎么选择呢?我们从以下方面来看一下。

1 适应证

加巴喷丁在我国批准的适应证:疱疹感染后神经痛和癫痫。

普瑞巴林的适应证:带状疱疹后神经痛和纤维肌痛。

相关指南也推荐上述两种药物用于 NP 的一线治疗,包括术后或创伤后 NP、肿瘤相关 NP 及化疗相关 NP 等1。

2 药理机制

二者均是与 γ-氨基丁酸(GABA)结构类似的抗癫痫药,但并不是直接通过 GABA 机制发挥药理作用,两者作用机制目前尚不明确。

研究表明2,二者均通过抑制中枢神经系统电压依赖性 Ca2+ 通道的 α2-δ 亚基表达,减少 Ca2+ 内流,减少兴奋性递质的释放,使过度兴奋的神经元恢复正常状态,进而有效控制疼痛。

3 药动药效学

二者吸收受食物影响较小,不与血浆蛋白结合,基本不经肝脏代谢,没有重要的临床药物相互作用。

与加巴喷丁相比,普瑞巴林与 α2-δ 亚基亲和力更强,滴定和起效更快,呈线性药代动力学特征,生物利用度 ≥ 90% 且与剂量无关2、3。加巴喷丁需要数周缓慢滴定至有效剂量,呈非线性药物代谢动力学特征,生物利用度随剂量升高而降低。

4 用法用量

普瑞巴林 2 次/天,最大剂量 600 mg/天;加巴喷丁 3 次/天,最大剂量 3600 mg/天。

5 不良反应

两药不良反应发生率均较高,大约三分之二服用的人群会发生药物不良反应4、5。但关于二者安全性方面头对头比较的研究非常有限。

有学者基于美国食品药品监督管理局(FDA)不良事件报告系统,对普瑞巴林和加巴喷丁相关不良反应进行数据挖掘后发现6:

与普瑞巴林关联性较强的不良反应包括体重增加、嗜睡、视觉模糊、疼痛、烧灼感、周围水肿、感觉异常及关节肿胀等;与加巴喷丁关联性较强的不良反应包括慢性肾病、急性肾损伤、肾功能衰竭及尿路感染等;相较于加巴喷丁,普瑞巴林致体重增加和视物模糊的风险更高。

普瑞巴林导致体重增加的具体机制尚不明确,有研究表明,可能与普瑞巴林抑制下丘脑外侧的多巴胺功能从而增加患者食欲有关7。此外, 其他相关研究也表明普瑞巴林会导致患者体重增加8、9。

根据说明书, 在临床试验中普瑞巴林致视物模糊的发生率为 7%~8% ,加巴喷丁为 3%~4%,与上述研究结果相一致。因此,根据该研究发现,相较于普瑞巴林,加巴喷丁可能更适用于肥胖或超重、先前有眼部疾病的患者。

6 临床疗效

目前,普瑞巴林与加巴喷丁的应用证据主要集中于带状疱疹后遗神经痛(PHN)和痛性糖尿病痛性周围神经病变(PDN),用于其他类型 NP 的证据有限。

最近的一篇研究普瑞巴林与加巴喷丁治疗 PHN 的 Meta 分析结果显示10:与加巴喷丁相比,普瑞巴林更能有效地降低平均疼痛评分,疼痛评分较基线下降 ≥ 50% 的天数更多,治疗后的有效例数更多。同时,普瑞巴林嗜睡的不良反应发生例数较加巴喷丁少。

研究发现11、12,治疗 PDN 时,无论是与硫辛酸还是与甲钴胺联用,普瑞巴林均较加巴喷丁更有效,且两组均未出现严重药物不良反应。但两药用来治疗 PDN 目前在我国仍属于超说明书用药,临床医生需要做好知情同意。

7 如何合理用药?

首先,不建议将该两药用于非神经病理性疼痛。

其次,用药前请与患者就用药后可能的副作用和疼痛缓解效果作充分沟通,必要时可以换用其他的药物,如阿米替林、度洛西丁等。用药后如果疼痛没有改善或患者无法耐受药物不良反应,则考虑停止治疗。

最后,避免突然停药。突然停药可能导致躁动、烦躁、疲劳等戒断反应13;将普瑞巴林剂量每周减少 50~100 mg/d,加巴喷丁每周最多减少 300 mg/d 可能是安全的14。

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参考资料(上下滑动查看):

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2. Bockbrader HN, Wesche D, Miller R, Chapel S, Janiczek N, Burger P. A comparison of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of pregabalin and gabapentin. Clin Pharmacokinet. 2010,49(10):661-669.

3. Toth C. Pregabalin: latest safety evidence and clinical implications for the management of neuropathicpain[J]. Ther Adv Drug Saf, 2014, 5(1):38-56

4. Derry S, Bell RF, Straube S, Wiffen PJ, Aldington D, Moore RA. Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 23,1(1):CD007076.

5. Wiffen PJ, Derry S, Bell RF, etal. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults.Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD007938.

6. 狄潘潘, 胡云飞, 王杰. 普瑞巴林与加巴喷丁的安全性对比分析: 基于 FAERS 数据库的真实世界研究 [J]. 实用药物与临床,2022,25(11):1003-1007.

7. Ikeda H, Yonemochi N, Ardianto C, Yang L, Kamei J. Pregabalin increases food intake through dopaminergic systems in the hypothalamus. Brain Res. 2018 Dec 15;1701:219-226. doi: 10.1016/j.brainres.2018.09.026. Epub 2018 Sep 20. PMID: 30244110.

8. Dillon J, Mitchell CJ, Ellett T, Siegel A, Denoble AE, Dotters-Katz SK. Pregnancy Outcomes among Women with Class III Obesity with Pre-diabetic Early Hemoglobin A1C. Am J Perinatol. 2022 Feb;39(3):238-242. doi: 10.1055/s-0041-1739358. Epub 2021 Dec 10. PMID: 34891200.

9. The Effect of pregabalin on weight gain, balance, gait, fatigue and seepiness in patients with fibromyalgia.[J]. J PMR Sci,2021,24(1):33-37.

10. 龚睿, 朱珊珊, 朱益. 普瑞巴林与加巴喷丁治疗带状疱疹后遗神经痛 Meta 分析 [J]. 实用药物与临床,2023,26(5):390-400.

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12. 宗海军, 唐梅. 甲钴胺联合加巴喷丁或普瑞巴林治疗痛性糖尿病周围神经病变疗效的比较 [J]. 中国糖尿病杂志,2014,22(3):210-212.

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