世界镇痛日 | 跨越千年的头痛难题,「快速持续止痛」到底怎么做?

世界镇痛日 | 跨越千年的头痛难题,「快速持续止痛」到底怎么做?

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-10-16 19:58 发表于浙江

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国际疼痛学会(IASP)建议将每年 10 月第 3 周的周一定为世界镇痛日,更是将 2023 年确定为世界抗痛年,2023 世界抗痛年的主题是「提高疼痛的综合疗护能力(Integrative Pain Care)」。

疼痛除了是一种令人不快的体验,还常伴有实质上或潜在的组织损伤。镇痛的发展史悠久,「华佗为曹操治头痛」的故事流传千年,但直到如今,头痛仍是生活中常见却尚未完全战胜的临床挑战之一。头痛可分为原发性头痛、继发性头痛、痛性脑神经病变和其他面痛及其他类型头痛;其中属于原发性头痛的偏头痛,发病率高、病程长,是全球第二大神经系统「失能性」疾病[1]。

虽然目前用于偏头痛治疗的镇痛药物种类不少,但仍难以完全满足患者快速有效缓解头痛的临床需求;还有一些患者用药不当还可能继发药物过度使用性头痛(MOH)。那么,到底应如何制定合理有效的偏头痛急性期治疗方案呢?

一、快速持续止痛、恢复患者功能,是偏头痛急性发作期药物治疗目标

目前,偏头痛的治疗主要包括患者教育、药物治疗、神经调控治疗、急性发作与预防双重疗效治疗方法等,而对于偏头痛急性发作期,目前以药物治疗为主[1]。

急性发作期药物治疗,核心目标就是快速持续止痛、恢复患者功能、减少不良事件的发生、减少经济及医疗资源消耗。总的来说,偏头痛急性期药物治疗的治疗原则[1],包括三点内容:

根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药和患者的个体情况,结合阶梯治疗或分层治疗原则选用急性期治疗药物;

避免使用安乃近,以及含有巴比妥类和阿片类成分的止痛药;

警惕发生急性止痛药过度使用和药物过度使用性头痛(MOH)的风险。

而偏头痛急性期临床用药的难点,就是「如何选择安全有效的药物,以实现症状的快速缓解以及后续发作天数的减少」。

二、根据头痛程度、药物反应和耐受情况,选择偏头痛的急性期治疗药物

急性期药物治疗主要分为非特异性药物治疗、特异性药物治疗。一般来说,偏头痛急性期可以先评估头痛严重程度,然后评估患者既往用药的有效性以及耐受情况,选择合适的药物治疗方案

偏头痛严重程度评估,常会用到视觉模拟量表(VAS)、头痛影响测评量表-6(HIT-6)等工具。但需要注意的是,如果患者在最近 1 个月中偏头痛发作天数 ≥ 8 d,或发作天数 < 8 d 但满足 HIT-6 评分 ≥ 60 分或多于半数发作使患者丧失工作、家务、学习及娱乐能力,提示患者是重度偏头痛[1]。

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视觉模拟量表(VAS)

使用方法:在纸上面划一条 100 mm 的横线,横线的一端为 0 mm ,表示「完全无痛」;另一端 100 mm 表示「疼痛到极点」,患者会被要求在这条线上相应的位置做标记以代表其体会到的当时疼痛强烈程度。

偏头痛药物治疗的有效性评价,主要以服药 2 小时后疼痛症状及伴随症状缓解程度和 24 小时内复发情况为评价标准,具体有 4 点标准:① 2 小时无疼痛;② 2 小时内最困扰的伴随症状(即恶心、呕吐、畏光或畏声)消失;③ 2 小时后疼痛缓解,由中重度疼痛转为轻度或无痛(或 VAS 评分下降 50% 以上);④ 在治疗成功后的 24 小时内无头痛再发或镇痛药的使用[2]。

三、临床常见 & 指南推荐,8 类偏头痛急性期药物速览

偏头痛急性期药物分为非特异性治疗药物、特异性治疗药物以及辅助药物。

1 非特异性治疗药物:

非甾体抗炎药(NSAIDs)对乙酰氨基酚适用于轻-中度头痛发作,NSAIDs 是偏头痛急性期治疗使用最广泛的药物;而含咖啡因复方制剂,对中-重度头痛发作的疗效较单一成分制剂更好,但长期频繁应用也需警惕药物依赖及药物过度使用性头痛[1,2]。

2 特异性药物治疗:

曲普坦类是目前临床上偏头痛中、重度急性发作治疗的常用药物,推荐在急性发作期尽早使用,但是有先兆偏头痛建议在非先兆期使用[2]。

3 辅助用药

临床上还可以使用止吐药、促胃动力药以缓解恶心、呕吐等偏头痛伴随症状[1,2]。

在各类偏头痛急性期药物中,曲普坦类药物被认为是偏头痛急性期治疗的基石;但是由于其禁忌证(见于约五分之一的患者)或反应不足(见于约三分之一的患者)等原因,曲普坦类药物治疗常常受限[3]。国际头痛协会认为,降钙素基因相关肽(CGRP)受体拮抗剂选择性 5-HT1F 受体激动剂等新药,可能在心血管安全和避免发展成 MOH 方面存在一些优势,因而有希望成为下一代偏头痛急性发作期特异性药物[3]。以 CGRP 受体拮抗剂为例,CGRP 受体拮抗剂脂溶性较弱,不易透过血脑屏障;与曲普坦类药物相比较,无血管收缩作用和患 MOH 的风险,使用禁忌相对较少,被指南推荐可用于有非甾体抗炎药和曲普坦类药物使用禁忌或治疗偏头痛无效的患者[2]。

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总结

1. 偏头痛急性发作期患者对不同药物的敏感性及耐受性均不相同,应根据不同患者情况给予个体化治疗方案,同时注意避免药物过度使用导致 MOH。

2.  目前临床常用的偏头痛治疗方案,非特异性治疗药物 NSAIDs 和对乙酰氨基酚适用于轻-中度头痛发作,特异性治疗药物曲普坦类是中-重度头痛发作的常见治疗药物;此外,CGRP 受体拮抗剂等新型药物被认为有希望成为下一代急性期治疗特异性药物。

3. 当下偏头痛急性期治疗还存在着镇痛药物过度使用或使用不合理等问题;随着国内外偏头痛相关研究进展,特别是 CGRP 等新型治疗靶点的发现,偏头痛治疗手段日益丰富,及时有效且过度用药风险低的偏头痛急性期药物治疗将成为可能。

仅供医疗卫生专业人士阅读/参考

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内容审核:苏越

题图来源:图虫创意

参考文献:

[1]. 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会头痛协作组. 中国偏头痛诊断与治疗指南(中华医学会神经病学分会第一版)[J]. 中华神经科杂志,2023,56(6):591-613.

[2]. 中国医师协会神经内科医师分会,中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 中国偏头痛诊治指南(2022版)[J]. 中国疼痛医学杂志,2022,28(12):881-898.

[3]. de Boer I, Verhagen IE, Souza MNP, Ashina M. Place of next generation acute migraine specific treatments among triptans, non-responders and contraindications to triptans and possible combination therapies. Cephalalgia. 2023;43(2). doi:10.1177/03331024221143773

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