120?140?急性脑梗死血管再通后,血压应控制在多少?

120?140?急性脑梗死血管再通后,血压应控制在多少?

原创 作者:利奥 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-10-13 19:58 发表于浙江

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伴有颅内大血管闭塞的急性缺血性卒中,血管再通术后血压如何管理一直是临床实践和研究的热点及难点。既往大量队列研究提示取栓术后血压过高与预后不良相关,一些学者认为术后应严格控制血压,避免症状性颅内出血及预后不良。

本文结合目前指南推荐意见与最新的研究结果对此问题进行讨论。

1 《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023》建议**

2021 年 BP-TARGET 研究发表于 Lancet Neurology 杂志,该研究发现前循环大血管闭塞患者,血管急性完全开通术收缩压降至 130 mmHg 以下相比于控制于 130~180 mmHg 之间,并不能完全降低症状性颅内出血比率。

2022 年上海长海医院刘建民教授牵头完成的 ENCHANTED2/MT 研究发表于 Lancet 杂志(点击查看历史文章:急性脑梗死血管再通后,血压不应该低于这个值|刘建民教授专访)。该研究发现,急性取栓血管完全开通后,强化降压(< 120 mmHg)相比于标准降压组(140~180 mmHg)不良预后风险更高。

基于上述 2 项研究成果,今年最新发布的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023》针对取栓术后的血压管理提出,血管恢复再灌注后,在谨慎评估风险获益比后,可以考虑将收缩压控制在 140~180 mmHg,避免强化降压至 120 mmHg 以下(IIb 类推荐,B 级证据)。

急诊取栓术后血压到底应该管理于哪个区间合适?是否 120~140 mmHg 之间更好?目前仍没有定论。

2 最新研究结果提供重要依据

2023 年 9 月,JAMA 杂志连续发表 2 篇有关急性缺血性卒中血管内治疗术后血压管理的 2 项重磅研究,BEST-II 研究及 OPTIMAL-BP 研究,针对取栓术后血压管理问题提供了重要依据!

BEST-II 研究

BEST-II 研究是一项多中心 2 期临床研究,为「无效性」研究设计(futility clinical trial)。该研究入组人群为前循环大血管闭塞且接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者,血管完全开通即 mTICI 分级 ≥ 2b。

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来源:JAMA 杂志

受试者按 1:1:1 比例随机分配至标准降压组(< 180 mmHg)、中等降压组(< 160 mmHg)及强化降压组(< 140 mmHg),所有受试者血压应于血管开通后 1 小时达标且维持 24 小时。

该研究旨在探索取栓术后较低的血压管理目标(< 140 mmHg 或 < 160 mmHg)预后是否劣于标准降压(< 180 mmHg)。该研究主要终点是发病 36(± 12)小时梗死体积及发病 90(± 14)天加权 mRS 评分(uw mRS 评分,0 代表预后最差,1 代表预后最好);次要终点包括颅内出血及症状性颅内出血等。

BEST-II 研究自 2020 年 1 月启动,2022 年 3 月完成。共纳入 120 例患者,每组 40 例受试者。从基线信息来看,强化降压组(< 140 mmHg)基线梗死体积更小(Tmax > 6 秒体积 95 mL [< 140 mmHg] vs 129 mL [< 160 mmHg] vs 124 mL [< 180 mmHg]),其他基线指标均匹配。

最终结果来看,三组间平均梗死体积分别为 32.4 mL,50.7 mL,46.4 mL(强化降压组最终梗死体积小可能是由于基线梗死体积小)。三组加权 mRS 评分分别为 0.51,0.47,0.58,三组间 90 天 mRS 评分如图 1 所示。

虽未达到无效性分析的统计界值,但上述结果提示较低的血压管理目标不能带来临床获益。通过进一步的统计分析提示,即使完成大样本的 3 期临床研究,较低血压管理(< 140 mmHg)相比于标准血压管理获益的可能性也很小。

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图 1 BETS-II 研究发病 90 天 mRS 分布图(原文 Figure 3B)

OPTIMAL-BP 研究

OPTIMAL-BP 研究则是在韩国完成的一项多中心随机对照研究,是标准的 3 期临床研究,旨在探索急诊取栓患者血管完全开通后强化降压(SBP < 140 mmHg)相比于标准降压(SBP 140~180 mmHg)能否改善患者预后。

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来源:JAMA 杂志

该研究纳入人群为急性大血管闭塞且接受血管内治疗的缺血性卒中患者,血管完全开通(mTICI 分级 ≥ 2b),且开通后 SBP 140 mmHg(需 2 分钟内连续测量 2 次)。

受试者入组后随机分配至强化降压组或标准降压组,所有受试者使用无创血压监测连续血压数值,需随机后 1 小时内血压达标且维持 24 小时。

研究主要终点为发病 90 天 mRS 评分(0~2 分定义为预后良好);主要安全性终点为发病 36 小时内症状性颅内出血及发病 90 天全因死亡。

OPTIMAL-BP 研究 2020 年 7 月启动,2022 年 11 月结束入组,共纳入 306 例受试者(强化组 155 例,标准组 151 例)。两组间基线信息匹配,强化组血管开通后 24 小时平均收缩压为 129.2 ± 7.7 mmHg,而标准组为 138.0 ± 13.6 mmHg。

最终结果来看,强化降压组发病 90 天良好预后比例更低(39.4% vs 54.4%,aOR 0.56,95%CI 0.33-0.96,p = 0.03),症状性颅内出血比例无统计学差异(9.0% vs 7.3%,aOR 1.10,95%CI 0.48-2.53,p = 0.82)。两组发病 90 天 mRS 分布如图 2 所示。OPTIMAL-BP 研究提示急性缺血性卒中取栓术后强化降压与预后不良相关。

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图 2 OPTIMAL-BP 研究发病 90 天 mRS 分布图,原文 Figure 2

自此,有关急性缺血性卒中血管开通后血压管理目前有 4 项 RCT 研究:BP-TARGET、ENCHANTED2/MT、BEST-II、OPTIMAL-BP。该 4 项研究基本得出了明确的结论:急性缺血性卒中急性取栓血管完全开通后,应避免强化降压。

相信不久的未来,相关指南内容就会改写。

审核专家:杜志刚 主任医师 首都医科大学附属北京地坛医院

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投稿 | zhangjing3@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

参考文献:

1. Mistry EA, Hart KW, Davis LT, et al. Blood Pressure Management After Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke: The BEST-II Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(9):821–831. doi:10.1001/jama.2023.14330

2. Nam HS, Kim YD, Heo J, et al. Intensive vs Conventional Blood Pressure Lowering After Endovascular Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke: The OPTIMAL-BP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(9):832–842. doi:10.1001/jama.2023.14590

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