急性脑梗死血管完全再通后，预后仍差，可能是「无复流」
原创 作者:利奥 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-10-11 19:58 发表于浙江
原文地址：急性脑梗死血管完全再通后，预后仍差，可能是「无复流」
血管内治疗（Endovascular treatment，EVT）是目前颅内大血管闭塞引起的急性缺血性卒中的一线治疗手段。但是，即使责任闭塞血管完全再通，仍有约 50% 的患者无法完全恢复到功能独立，无复流可能是其中的重要原因。
「无复流」指的是责任闭塞血管完全再通，但因微循环功能障碍，脑组织灌注没有完全恢复的现象。
近年来，无复流现象是缺血性卒中血管内治疗领域临床研究及基础研究的热点。近期，Stroke 杂志发表 1 篇综述文章，详细探讨了取栓后无复流现象的机制、评估及分子标记物。
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来源：Stroke 杂志
1 「无复流」的机制
脑血流的调节、代谢、运输等功能需要神经血管单元小动脉、毛细血管、小静脉协同工作，大血管中的平滑肌细胞、内皮细胞和毛细血管的内皮细胞、周细胞参与调节上述功能。当缺血性卒中发生时，上述细胞产生功能障碍。
同时，红细胞作为血栓主要成分阻断血流；炎性细胞如中性粒细胞粘附管壁，进而阻塞微血管。缺血性卒中后微循环障碍的机制如图 1 所示。
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图 1 缺血性卒中后微循环障碍的机制
首先，原位血栓栓塞碎片或原位血小板活化形成局部血栓导致微血管闭塞是无复流的特征性机制之一。
其次，大血管闭塞后微循环功能结构变化导致无复流。当大血管闭塞后，脑灌注 CBF 快速下降，抑制内皮一氧化氮合成酶（eNOS）生成进而导致负性血管重塑，加重梗死进展。同时，内皮细胞及平滑肌细胞缝隙链接破坏。
此外，内皮细胞损伤导致血管活性物质释放受抑制，进而导致周细胞收缩，进而导致细胞死亡。再者，缺血状态下，星形胶质细胞调节功能受损，小胶质细胞激活，血脑屏障破坏。
最后，缺血状态下，中性粒细胞会阻塞毛细血管导致微循环障碍。有基础研究证实，缺血状态下，抗中性粒细胞治疗可改善脑微循环灌注。
2 「无复流」的评估与标记物**
无复流现象如何具体量化定义，目前无统一认识。以下介绍几种评估的指标（图 2）：
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图 2 无复流的评估
01、神经介入指标
mTICI 分级一直用来评估责任闭塞血管的再通程度，曾有学者提出，无复流应满足以下定义：1）责任血管 mTICI ≥ 2b；2）相对于健侧脑组织，患侧脑组织 40% 以上区域低灌注；3）该区域 MRI 可检测出梗死灶；4）90 天 mRS 评分 ≥ 2 分。
该定义尚未得到广泛认可，有学者认为 mRS 不能作为无复流的可靠指标。
02、神经影像
平均通过时间 MTT 可作为灌注成像的参考序列。此外，动物研究中 TCD 评估大脑中动脉搏动指数可预测无复流。目前在动物实验中，激光散斑对比成像 LSCI 及双光子显微镜是最常用的评估微循环灌注及微循环结构的手段。
03、组织学评估
该部分目前主要应用于基础研究部分，临床上尚无应用。
04、分子生物学标记
该部分研究是目前临床与基础研究的热点（图 3）。
1）中性粒细胞计数水平与无复流相关，有研究认为中性粒细胞堵塞毛细血管可能是微动脉阻塞的重要机制。此外，中性粒细胞/淋巴细胞比率（NLR）升高可作为无复流的独立预测指标。2）其他促炎分子如 IL-6、IL-1 水平升高可能提示无复流。3）其他指标如高血糖、T 细胞趋化剂 CXCL-11、P 选择素、E 选择素、硝基化氧化应激等可能与无复流相关。
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图 3 无复流标记物
3 总结及未来方向
尽管无复流尚无统一的评估标准，但临床上减少无复流的相关治疗尝试已经开始，如 CHOICE 研究中提到的「反桥接」，即取栓后桥接动脉内溶栓是目前学界广泛认可的有效减少无复流的治疗措施。值得一提的是，反桥接治疗更多针对的是无复流第 1 种发病机制的针对性治疗方式。
未来针对无复流的治疗探索首先还是需要加强对无复流机制、病理生理过程及整个神经血管单元的深入研究。目前来看，针对可改善无复流的靶向治疗办法可能是比较有前景的治疗方式，如抗 Ly6G 治疗停滞的白细胞。
专家精彩点评
对于大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，静脉溶栓然后机械取栓仍然是标准治疗方法。大血管的血运重建通常是成功的。然而，尽管闭塞血管重新开放，许多患者仍无法恢复独立。尽管有大血管再通，但功能衰竭通常被称为无复流现象。但是缺乏对这种微血管功能障碍和与无复流相关的预后标志物的统一测量。
在这篇译文综述中，作者重点介绍了一些可以解释无复流、表征当前多模态测量并评估其分子标记的机制，重点提出未来针对无复流的治疗探索首先还是需要加强对无复流机制、病理生理过程及整个神经血管单元的深入研究。该译文总体翻译准确，总结完整，用词简洁恰当，可供大家参考学习。
点评专家：陈应柱 江苏省苏北人民医院神经内科 主任医师
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参考文献：Stroke. 2023;54:00–00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.123.044240.
