快收藏！ 4 张表掌握偏头痛的药物治疗

非原创作者:张群英公号:丁香园神经时间发布时间:2023-10-10 19:58 发表于浙江

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偏头痛的药物治疗分为急性发作期药物治疗与预防性治疗，在疾病的不同阶段需要选择不同的药物，并根据不同的情况调整方案。那么，如何选择合适的药物进行治疗呢？

本文根据最新 2023 版《中国偏头痛诊断与治疗指南》，就偏头痛的药物治疗进行整理，一起来学习吧～

1 偏头痛急性发作期的药物治疗

1）治疗目标：

急性发作期药物治疗的核心目标是快速持续止痛、恢复患者功能、减少不良事件的发生、减少经济及医疗资源消耗。

2）头痛评估：

偏头痛发作程度的评估可使用视觉模拟量表（VAS）、数字评定量表（NRS）、偏头痛残疾程度评估问卷（MIDAS）、头痛影响测评量表 6（HIT6）等量表。

一般认为患者在最近 1 个月中偏头痛发作的天数 ≥ 8 d 或发作天数 < 8 d 但满足：① HIT6 评分 ≥ 60 分或 ② 多于半数发作使患者丧失工作、家务、学习及娱乐能力者，视为重度偏头痛。

3）急性发作期治疗原则：

应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药和患者的个体情况，结合阶梯治疗或分层治疗原则选用急性期治疗药物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥类和阿片类成分的止痛药；并警惕发生急性止痛药过度使用和 MOH 的风险。

阶梯治疗：首先给予治疗剂量的对乙酰氨基酚或 NSAIDs，根据患者需求和药物反应，逐步升级或直接给予曲普坦类和降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）受体拮抗剂和高选择性的 5-羟色胺 1F 受体激动剂 Ditans 等特异性药物治疗。

分层治疗：头痛较轻时，服用 NSAIDs，1 h 后若反应不足，加用曲普坦类药物；中度或重度头痛（在最近 3 个月中丧失工作、家务、学习或娱乐等能力超过 50% 的天数大于 10 d）时，应尽早足量服用曲普坦类药物，1 h 后若反应不足，可加用 NSAIDs；对于有先兆偏头痛，在先兆开始时服用 NSAIDs，在头痛开始时服用曲普坦类药物。

4）治疗有效的评估标准：

① 服药 2 h 后无任何疼痛；② 服药 2 h 后疼痛显著缓解，由中重度转为轻度或无痛（或 VAS 评分下降 50% 以上）；③ 在治疗成功后的 24 h 内无头痛再发或无须再次服药，且没有（或极少）不良事件；④ 2 h 内，最难以忍受的偏头痛伴随症状（如畏光、畏声、恶心和呕吐及体力活动受限等）缓解。

表 1 偏头痛急性发作期非特异性治疗药物推荐

表 2 偏头痛急性发作期特异性治疗药物推荐

2 偏头痛的预防性药物治疗

1）治疗目标：

偏头痛预防性治疗的目的在于减少头痛及先兆频率，减轻头痛程度及缩短持续时间，提高急性治疗疗效、减少急性治疗消耗、避免急性治疗升级，减少失能，提高生活质量。

2）启动预防性治疗指征：

① 通过避免诱因并且使用急性治疗药物后，偏头痛发作仍明显影响患者的生活质量（HIT6 评分 ≥ 60 分）；② 急性治疗失败或不耐受，存在药物过度使用或禁忌证；③ 不伴失能的偏头痛发作每月 ≥ 4 次，伴轻微失能的偏头痛发作每月 ≥ 3 次，伴严重失能的偏头痛发作每月 ≥ 2 次；④ 特殊类型偏头痛：偏瘫型偏头痛，脑干先兆偏头痛，先兆持续时间 > 60 min 的偏头痛，偏头痛性脑梗死，偏头痛持续状态（偏头痛发作时间持续 72 h 以上）；⑤ 患者希望减少发作次数。

3）疗效评估：

评价偏头痛预防性治疗有效的指标不能仅通过头痛天数减少（偏头痛或中重度头痛天数减少 50%）来评判预防性治疗效果，还应结合头痛程度显著减轻、持续时间显著缩短、偏头痛相关失能改善和精神心理痛苦减少等指标综合考虑。

同时应注意：① 偏头痛预防治疗药物需在足够治疗剂量下使用至少 6～8 周才能评估疗效，其中，使用 A 型肉毒毒素预防治疗 CM 时，应在 6 个月后评估疗效；② 通过问诊，结合头痛日记、HIT6 和 MIDAS 量表来评估疗效、药物耐受性与依从性以及偏头痛患者的疾病负担；③ 若疗效或耐受性不佳，应重新评价预防用药方案，同时考虑是否存在急性药物过度使用。

4）治疗方案调整：

① 在疗效不足且耐受性良好的情况下，可将预防性药物每日剂量增加到推荐的最大治疗剂量，如仍不能达到满意疗效，可换用另一种预防措施。② 待达到满意疗效后，治疗需至少维持 6 个月，CM 或 MOH 需要维持治疗 12 个月以上。然后逐渐减停药物，并监测头痛频率。③ 停药期间或停药后，若头痛频率增加，可再重复以上步骤。④ 如存在急性治疗药物的过度使用，需先停用急性药物，否则预防药物疗效不佳。⑤ 对于预防性治疗后仍有发作的患者，应随访给出指导意见。

表 3 发作性偏头痛预防性治疗药物推荐

注：镁剂每日推荐剂量为 24 mmol/d