快收藏! 4 张表掌握偏头痛的药物治疗

快收藏! 4 张表掌握偏头痛的药物治疗

非原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-10-10 19:58 发表于浙江

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偏头痛的药物治疗分为急性发作期药物治疗与预防性治疗,在疾病的不同阶段需要选择不同的药物,并根据不同的情况调整方案。那么,如何选择合适的药物进行治疗呢?

本文根据最新 2023 版《中国偏头痛诊断与治疗指南》,就偏头痛的药物治疗进行整理,一起来学习吧~

1 偏头痛急性发作期的药物治疗

1)治疗目标:

急性发作期药物治疗的核心目标是快速持续止痛、恢复患者功能、减少不良事件的发生、减少经济及医疗资源消耗。

2)头痛评估:

偏头痛发作程度的评估可使用视觉模拟量表(VAS)、数字评定量表(NRS)、偏头痛残疾程度评估问卷(MIDAS)、头痛影响测评量表 6(HIT6)等量表。

一般认为患者在最近 1 个月中偏头痛发作的天数 ≥ 8 d 或发作天数 < 8 d 但满足:① HIT6 评分 ≥ 60 分或 ② 多于半数发作使患者丧失工作、家务、学习及娱乐能力者,视为重度偏头痛。

3)急性发作期治疗原则:

应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药和患者的个体情况,结合阶梯治疗或分层治疗原则选用急性期治疗药物;避免使用安乃近,以及含有巴比妥类和阿片类成分的止痛药;并警惕发生急性止痛药过度使用和 MOH 的风险。

阶梯治疗:首先给予治疗剂量的对乙酰氨基酚或 NSAIDs,根据患者需求和药物反应,逐步升级或直接给予曲普坦类和降钙素基因相关肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)受体拮抗剂和高选择性的 5-羟色胺 1F 受体激动剂 Ditans 等特异性药物治疗。

分层治疗:头痛较轻时,服用 NSAIDs,1 h 后若反应不足,加用曲普坦类药物;中度或重度头痛(在最近 3 个月中丧失工作、家务、学习或娱乐等能力超过 50% 的天数大于 10 d)时,应尽早足量服用曲普坦类药物,1 h 后若反应不足,可加用 NSAIDs;对于有先兆偏头痛,在先兆开始时服用 NSAIDs,在头痛开始时服用曲普坦类药物。 

4)治疗有效的评估标准:

① 服药 2 h 后无任何疼痛;② 服药 2 h 后疼痛显著缓解,由中重度转为轻度或无痛(或 VAS 评分下降 50% 以上);③ 在治疗成功后的 24 h 内无头痛再发或无须再次服药,且没有(或极少)不良事件;④ 2 h 内,最难以忍受的偏头痛伴随症状(如畏光、畏声、恶心和呕吐及体力活动受限等)缓解。

表 1 偏头痛急性发作期非特异性治疗药物推荐

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表 2 偏头痛急性发作期特异性治疗药物推荐

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2 偏头痛的预防性药物治疗

1)治疗目标:

偏头痛预防性治疗的目的在于减少头痛及先兆频率,减轻头痛 程度及缩短持续时间,提高急性治疗疗效、减少急性治疗消耗、避免急性治疗升级,减少失能,提高生活质量。

2)启动预防性治疗指征:

① 通过避免诱因并且使用急性治疗药物后,偏头痛发作仍明显影响 患者的生活质量(HIT6 评分 ≥ 60 分);② 急性治疗失败或不耐受,存在药物过度使用或禁忌证;③ 不伴失能的偏头痛发作每月 ≥ 4 次,伴轻微失能的偏头痛发作每月 ≥ 3 次,伴严重失能的偏头痛发作每月 ≥ 2 次;④ 特殊类型偏头痛:偏瘫型偏头痛,脑干先兆偏头痛,先兆持续时间 > 60 min 的偏头痛,偏头痛性脑梗死,偏头痛持续状态(偏头痛发作时间持续 72 h 以上);⑤ 患者希望减少发作次数。

3)疗效评估:

评价偏头痛预防性治疗有效的指标不能仅通过头痛天数减少(偏头痛或中重度头痛天数减少 50%)来评判预防性治疗效果,还应结合头痛程度显著减轻、持续时间显著缩短、偏头痛相关失能改善和精神心理痛苦减少等指标综合考虑。

同时应注意:① 偏头痛预防治疗药物需在足够治疗剂量下使用至少 6~8 周才能评估疗效,其中,使用 A 型肉毒毒素预防治疗 CM 时,应在 6 个月后评估疗效;② 通过问诊,结合头痛日记、HIT6 和 MIDAS 量表来评估疗效、药物耐受性与依从性以及偏头痛患者的疾病负担;③ 若疗效或耐受性不佳,应重新评价预防用药方案,同时考虑是否存在急性药物过度使用。

4)治疗方案调整:

① 在疗效不足且耐受性良好的情况下,可将预防性药物每日剂量增加到推荐的最大治疗剂量,如仍不能达到满意疗效,可换用另一种预防措施。② 待达到满意疗效后,治疗需至少维持 6 个月,CM 或 MOH 需要维持治疗 12 个月以上。然后逐渐减停药物,并监测头痛频率。③ 停药期间或停药后,若头痛频率增加,可再重复以上步骤。④ 如存在急性治疗药物的过度使用,需先停用急性药物,否则预防药物疗效不佳。⑤ 对于预防性治疗后仍有发作的患者,应随访给出指导意见。

表 3 发作性偏头痛预防性治疗药物推荐

[] 注:镁剂每日推荐剂量为 24 mmol/d

表 4 慢性偏头痛预防性治疗药物推荐

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3 偏头痛患者的非药物治疗

药物治疗在偏头痛的防治中发挥重要作用,但对药物治疗依从性差或无法耐受药物不良反应的部分患者,非药物治疗可以作为有效补充。常用的非药物治疗包括针刺治疗、运动、饮食调节、神经调控治疗、行为疗法和正念疗法。

另外 PFO 在偏头痛患者中较常见,然而,关于 PFO 封堵对偏头痛患者疗效的相关 RCT 研究均未得出阳性结论,且术后可能会出现少见但严重的并发症,如心房颤动、卒中、心包填塞等,故不作推荐。

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参考文献:

[1] 王永刚. 中国原发性头痛诊疗的证据、指南与规范 [J]. 中华神经科杂志, 2023, 56(6): 587-590.

[2] 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会头痛协作组. 中国偏头痛诊断与治疗指南(中华医学会神经病学分会第一版). 中华神经科杂志;2023, 56(6): 591-613.

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