轻型卒中需要溶栓吗？加重后如何处理？轻型卒中诊治 9 问 9 答

原创 作者:程忻 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-10-09 19:58 发表于浙江

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看似简单的轻型卒中，其实面临着诸多临床实践问题。在复旦大学附属华山医院新一期「神采飞扬」栏目中，程忻教授针对临床中轻型卒中的 9 个常见问题及误区，为大家详细解读相关的循证实践。

1 轻型卒中的定义

各大研究、指南通常以 NIHSS ≤ 3 分或 ≤ 5 分来定义轻型卒中（图 1）。

轻型卒中可分为轻型致残性卒中和轻型非致残性卒中，其中轻型非致残性卒中的定义见图 2。如果患者仅有轻度言语障碍（仍可以交流），仅有面瘫、轻度偏身乏力伴感觉障碍，均可看作是轻型非致残性卒中。

图 1

图 2

2 轻型非致残性卒中需要溶栓治疗吗？

有两项研究可以回答这一问题。

PRISMS 研究结果提示，发病 3 小时内的轻型非致残性卒中组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）溶栓并不优于阿司匹林，且症状性颅内出血风险增加[1]。

ARAMIS 研究提示，发病 4.5 h 内的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，接受双联抗血小板治疗是安全的，并且不劣于接受阿替普酶静脉溶栓治疗。亚组分析结果显示两组治疗方法在各亚组（包括年龄、性别、病因、是否存在大血管闭塞等）均未发现统计学差异[2]。

PRISMS 研究和 ARAMIS 研究提示我们，对于轻型非致残性卒中患者，并不推荐溶栓治疗，使用抗血小板治疗即可。

目前，各国对于轻型卒中是否溶栓的指南推荐如下图（图 3）所示。

图 3

3 轻型卒中适合血管内治疗（EVT）吗？

2023 年发表的荟萃分析[3] 从一方面回应了这一问题，该荟萃分析综合了 11 项轻型卒中 EVT 治疗观察性研究的结果。该荟萃分析提示，大血管闭塞所致轻型卒中患者中，与最佳药物治疗相比，EVT 未明显改善患者预后，并且会增加出血风险。

对 EXTEND IV 和 Exploratory Analysis 两项研究进行回顾性分析发现，对于存在灌注不匹配的轻型卒中患者，EVT 与最佳药物治疗相比可改善预后（图 4）。

图 4

4 灌注影像指导下再灌注治疗

急性缺血性卒中的影像学评估方法包括头 CT 平扫、头颈 CTA、头 CTP 等（图 5），各类影像学方法需综合考虑使用。

图 5

程忻教授介绍，可以通过灌注影像筛选合超窗患者行静脉溶栓及血管内取栓。

例如，EXTEND 研究发现静脉溶栓可使发病 4.5～9 小时以内或醒后卒中距离睡眠中点 9 小时以内、梗死核心 < 70 mL、低灌注区/核心 ≥ 1.2、不匹配 ≥ 10 mL 的患者获益[4]；而 DEFUSE-3 研究发现血管内取栓可使发病 6～16 小时以内、NIHSS ≥ 6、年龄 18～90 岁、梗死核心 < 70 mL、低灌注区/核心 ≥ 1.8、不匹配 ≥ 15 mL 的患者获益[5]。

有研究者提出简化影像筛选超窗取栓的可能性。2023 年发表于柳叶刀杂志的 MR CLEAN LATE 研究[6]，采用了简化的影像学标准筛选超窗的卒中患者（入选标准见图 6）。患者被随机分配至血管内治疗组或非血管内治疗（对照组）。研究结果提示，简化影像筛选下，与既往超窗血管内治疗试验相比，未发生更高比例的症状性颅内出血；且与对照组相比，有更好的功能预后。

图 6

5 时间窗内，多模式影像有助于识别不典型患者

程忻教授介绍，对于时间窗内的患者，如果发现患者的卒中症状不典型，可考虑进行多模式影像检查，及时明确患者发病病因。

例如，一位因左侧肢体偏瘫就诊的老年女性，CT 检查未见异常，CTA 检查发现右侧大脑后动脉闭塞，患者大脑后动脉闭塞的影像学表现与临床症状不匹配。多模式影像检查发现，患者右侧半球高灌注，MRI 检查未发现急性梗死灶。结合多模式影像检查的结果，该患者考虑为癫痫发作后的表现，而非脑卒中（图 7）。

图 7

6 大血管闭塞所致轻型卒中加重的预测因素

2021 年发表于 JAMA Neurology 杂志的一项研究探索了大血管闭塞所致轻型卒中加重的预测因素[7]。该研究的产生队列纳入 991 例轻型卒中患者、验证队列纳入 544 例轻型卒中患者。

该研究中，轻型卒中加重定义为 24 h 内 NIHSS 评分增加 ≥ 4 分，且排除脑出血和其他原因。该研究提示大血管闭塞所致轻型卒中溶栓后加重预测因素包括血栓长度 ≥ 9 mm 以及闭塞部位为近端闭塞（图 8）。

另有研究显示，对于大血管闭塞并且有明显低灌注的患者中，低灌注体积 ≥ 65 mL、半暗带体积 ≥ 48 mL 对大血管闭塞所致轻型卒中加重有较好的预测价值。

图 8

此外，程忻教授提到，突破 24 小时治疗时间窗是再灌注治疗的一个重要的突破方向。

回顾性研究提示 > 24 小时时间窗取栓患者的预后与 6～24 小时时间窗患者的预后相当，Meta 分析提示 > 24 小时动脉内治疗良好预后比例为 32.0%（95%CI，24.7%-40.2%）。

对于轻型卒中患者，在加重后能够及时识别，在灌注影像指导下进行积极的血管内治疗有一定意义。

7 无大血管狭窄/闭塞，症状加重后如何处理?

2023 年，RESCUE-BT2 研究[8] 给出了替罗非班治疗无大中血管闭塞的致残性卒中治疗的循证医学证据。该研究的纳入标准见图 9，主要终点为 90 天 mRS 评分 0～1 分。入组患者接受替罗非班治疗或阿司匹林治疗。

研究结果显示替罗非班组有 29.1% 达到主要终点，而阿司匹林治疗组仅有 22.2%，替罗非班可以显著改善患者的功能结局。并且两组的死亡率没有明显差异，替罗非班可能增加症状性颅内出血风险，但发生率很低。

图 9

8 轻型卒中，双抗均为 21 天?

目前指南推荐轻型卒中双抗治疗时间为 21 天，这一推荐是否适合于所有轻型卒中患者呢？程忻教授介绍，对 CHANCE 研究双抗时程的亚组分析显示，在双抗治疗 10 天后，脑出血风险逐渐大于缺血性卒中风险（图 10）。

考虑到双抗的出血风险，程忻教授建议：

1）如果缺血性卒中考虑为脑小血管病或穿支动脉梗死，住院期间给与 7～10 天双抗，出院后改为单抗治疗；

2）考虑大动脉粥样硬化型脑梗死，建议双抗 3 月，甚至更长时间（西洛他唑 + 阿司匹林或氯此格雷）；

3）考虑心源性卒中，48 小时内启动抗凝治疗。

图 10

9 轻型卒中合并房颤，抗凝启动时机

程忻教授介绍，尽管目前指南给出了卒中合并房颤抗凝治疗的启动时机，但相关循证医学依据尚不充分。2023 年发表于新英格兰杂志的 ELAN 研究[9] 提示，卒中合并房颤早期启动抗凝是安全的，为抗凝启动时机提供了新的循证证据。

最后，程忻教授总结，对于轻型卒中，区分致残性卒中、非致残性卒中，以及区分有无大血管闭塞十分重要。在遵循指南的基础上，审慎辨别，不唯指南，为患者寻找最佳循证医学证据进行治疗。

同时，在临床实践中积极探索，增加新的循证医学证据，最终改写指南，促进临床实践（图 11）。

图 11

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整理｜HH  排版｜时间胶囊

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参考资料（上下滑动查看）：

[1] Khatri P, Kleindorfer DO, Devlin T, et al. Effect of Alteplase vs Aspirin on Functional Outcome for Patients With Acute Ischemic Stroke and Minor Nondisabling Neurologic Deficits: The PRISMS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(2):156-166. doi:10.1001/jama.2018.8496

[2] Chen HS, Cui Y, Zhou ZH, et al. Dual Antiplatelet Therapy vs Alteplase for Patients With Minor Nondisabling Acute Ischemic Stroke: The ARAMIS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329(24):2135-2144. doi:10.1001/jama.2023.7827

[3] Safouris A, Palaiodimou L, Nardai S, et al. Medical Management Versus Endovascular Treatment for Large-Vessel Occlusion Anterior Circulation Stroke With Low NIHSS. Stroke. 2023;54(9):2265-2275. doi:10.1161/STROKEAHA.123.043937

[4] Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, et al. Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke [published correction appears in N Engl J Med. 2021 Apr 1;384(13):1278]. N Engl J Med. 2019;380(19):1795-1803. doi:10.1056/NEJMoa1813046

[5] Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018;378(8):708-718. doi:10.1056/NEJMoa1713973

[6] Olthuis SGH, Pirson FAV, Pinckaers FME, et al. Endovascular treatment versus no endovascular treatment after 6-24 h in patients with ischaemic stroke and collateral flow on CT angiography (MR CLEAN-LATE) in the Netherlands: a multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;401(10385):1371-1380. doi:10.1016/S0140-6736(23)00575-5

[7] Seners P, Ben Hassen W, Lapergue B, et al. Prediction of Early Neurological Deterioration in Individuals With Minor Stroke and Large Vessel Occlusion Intended for Intravenous Thrombolysis Alone. JAMA Neurol. 2021;78(3):321-328. doi:10.1001/jamaneurol.2020.4557

[8] Zi W, Song J, Kong W, et al. Tirofiban for Stroke without Large or Medium-Sized Vessel Occlusion. N Engl J Med. 2023;388(22):2025-2036. doi:10.1056/NEJMoa2214299

[9] Fischer U, Koga M, Strbian D, et al. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2023;388(26):2411-2421. doi:10.1056/NEJMoa2303048