血脂报告只知道看 LDL-C?这个指标也很重要!

血脂报告只知道看 LDL-C?这个指标也很重要!

非原创 作者:李征寒 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-27 19:58 发表于浙江

原文地址:血脂报告只知道看 LDL-C?这个指标也很重要!

甘油三酯(TG)主要存在于人体的脂肪组织中,血液循环中 TG 以脂蛋白的形式运输,称为富含 TG 的脂蛋白(TRL),包括乳糜颗粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)及其残粒。食物摄取外源性 TG 和肝脏合成及分泌富含 TG 的 VLDL 均可导致血浆 TG 升高而致高甘油三酯血症(HTG)。

1 高甘油三酯血症分型

依据《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版》,TG 以空腹(禁食 12 小时以上)< 1.7 mmol/L 为合适水平,≥ 1.7 且 < 2.3 mmol/L 为边缘升高,≥ 2.3 mmol/L 且 < 5.6 mmol/L 为升高,≥ 5.6 mmol/L 为重度升高。

大多数 HTG 具有家族性或遗传性,轻、中度 HTG 接近于多基因病变,重度 HTG 属于单基因或多基因病变。

(1)单基因性 HTG

极少数重度 HTG 为单基因病变,是一种罕见的常染色体隐性遗传。目前遗传学诊断是金标准,通过 DNA 测序检测调节 TRL 分解的 5 个基因(LPL、APOC2、APOA5、LMF 和 GPIHBP1)是否出现罕见功能丧失性(LOF)双等位基因纯合子或复合杂合子突变而诊断。

(2)多基因性 HTG

95% 以上 HTG 属于多基因易感性,包括常见的小遗传效应和罕见的大遗传效应基因突变。总体上各种突变的杂合子携带者平均血浆 TG 水平高于正常人,也有部分携带者的 TG 水平正常。

2 继发性高甘油三酯血症

HTG 根据病因亦可分为原发性和继发性。虽然继发因素能够独立引发 HTG,但多是与多基因易感性相互作用,其严重程度往往取决于遗传易感性。

(1)生活方式因素

长期的高正向能量摄入、饱和脂肪酸摄入过量、精制糖摄入过量、嗜酒、吸烟、体力活动少等;

(2)药物影响

降压药(如噻嗪类利尿剂和非特异性 β 肾上腺素能受体阻滞剂)、各种类固醇激素(如糖皮质激素、雌激素及其相关化合物)、免疫抑制剂、抗肿瘤药物、非典型抗精神病药物、HIV⁃1 蛋白酶抑制剂,卡马西平等抗癫痫药等;

(3)继发于某些疾病

肥胖、代谢综合征、糖尿病控制不佳、甲状腺功能减退、肾病综合征、库欣综合征、艾滋病相关脂肪代谢障碍等。

3 高甘油三酯血症与 ASCVD

虽然 TG 本身不具有直接致动脉粥样硬化的作用,但 TRL 可直接参与动脉粥样硬化的形成,且 HTG 状态下脂代谢途径和代谢效能发生改变,导致 TRL 生成过多,同时 LDL 及 HDL 的结构和功能也发生变化,小而密的 LDL 增加,HDL 参与的胆固醇转运和抗氧化能力减弱。

血中 TRL 含有较多胆固醇成分,其中 CM 残粒中包含的胆固醇成分最高可达 LDL 所含胆固醇成分的 4 倍。因此,HTG 是所致动脉粥样硬化的 TRL 颗粒增高的标志,提示动脉粥样硬化风险显著增加。

相关研究表明,HTG 与心肌梗死、缺血性心脏病、缺血性卒中、全因死亡密切相关,且这种相关性独立于 LDL-C 水平。

我国发布的大庆研究 23 年随访结果亦显示,34% 的受试者为 HTG,高 TG 组较非高 TG 组的心血管病风险高 27%;基线 TG 水平每增加 1 mmol/L,其后 20 年首次心血管病风险升高 8%。在使用他汀治疗、LDL-C 控制 < 1.8 mmol/L 的 ACSVD 患者中,HTG 患者主要心血管事件发生风险较 TG < 2.3 mmol/L 的患者高 27%。

因此,《甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识》强调 TG 增高是导致心血管疾病的重要因素,是心血管系统剩余风险的重要组分,在关注他汀降胆固醇治疗的同时,也应充分重视对 HTG 的干预。

4 高甘油三酯血症与胰岛素抵抗、2 型糖尿病

HTG 常常出现在糖代谢异常之前,升高的 TG 与葡萄糖竞争进入细胞,影响葡萄糖利用和代谢。

TG 升高伴随 FFA 水平的升高,会抑制胰岛素与其受体的结合,导致血中胰岛素水平升高,但其生物活性下降。当血 TG 升高超出了机体对 FFA 的氧化又可以导致肌肉、肝脏、胰岛等组织内 TG 的堆积,进而导致胰岛素抵抗,增加 2 型糖尿病风险。

同时,胰岛素抵抗、2 型糖尿病可致脂肪分解增加,游离脂肪酸释放增加,使肝脏产生的 TG 和 VLDL 颗粒增多,使 TG 水平增高。

由此可见,TG 代谢紊乱和胰岛素抵抗、2 型糖尿病之间互为因果,形成恶性循环。

另外,HTG 与糖尿病微血管病变关系密切。来自 31 个欧洲研究中心,2991 例患者参与的糖尿病视网膜病变研究发现,校正其他影响因素后,TG 水平是增殖性与非增殖性糖尿病视网膜病变的危险因素。

另外一项荟萃分析证实,TG 水平升高、HDL-C 水平较低与糖尿病微血管并发症之间呈显著且独立的相关性,特别与糖尿病肾病相关;TG 水平每升高 0.5 mmol/L,微血管病变风险上升 16%。

5 高甘油三酯与急性胰腺炎

一项 Meta 分析显示,9% 的急性胰腺炎是由重度或极重度 HTG 所致,而重度或极重度 HTG 中急性胰腺炎的患病率高达 14%。

HTG 使胰腺局部 FFA 水平升高、PH 值和微环境发生改变、微循环障碍、炎症反应、钙超载等都是 HTG 患者中急性胰腺炎发病的机制。

胰腺炎风险与 TG 水平正相关。有研究发现,非空腹 TG 超过 2.0 mmol/L 时,胰腺炎风险持续增加;当 TG 水平 ≥ 5.0 mmol/L 时,急性胰腺炎风险增加 8.7 倍。有研究表明,当 TG > 10 mmol/L 时,可独自诱发急性胰腺炎。国内外也普遍认为血清 TG 水平 ≥ 1000 mg/dL(11.3 mmol/L)是高甘油三酯性急性胰腺炎发病时最重要的特征和诊断条件之一。

高甘油三酯所致的急性胰腺炎患者家族成员多存在常染色体隐性遗传性 LPL 缺乏性疾病。研究发现,高达 77.8% 的 LPL 基因 S447X 突变的高脂血症患者会罹患急性胰腺炎。另外,囊性纤维化跨膜传导调节因子(CFTR)突变/变异/单倍型及肿瘤坏死因子启动子多态性可能是其潜在发病风险。目前,CFTR 变异已作为我国 HTG 患者易患急性胰腺炎的预测因素。

6 非空腹高甘油三酯

一般对 HTG 的临床检验为空腹状态的血浆 TG 水平。然而对于全天规律进食者而言,一天中多数时间出于非空腹状态,因此非空腹血脂水平是代表血脂的更好指标。目前对非空腹血脂水平的研究日益增多。

包括美国妇女健康倡议研究和哥本哈根城市心脏研究在内的许多大型流行病学研究表明,非空腹 TG 与 ASCVD 呈明显正相关。非空腹 TG 可以更好地反映餐后富含甘油三酯的动脉粥样硬化性残余脂蛋白颗粒的积聚,能够比空腹 TG 更好地预测 ASCVD 的风险;非空腹 TG 水平也能在一定程度上预测胰岛素抵抗和 2 型糖尿病风险;另外,非空腹 TG 与急性胰腺炎风险相关,其危害比超过 ASCVD。

国外已有相关专家共识推荐采用非空腹甘油三酯测定方法及依据非空腹 TG 水平的 HTG 诊断标准(2016 年欧洲动脉粥样硬化协会和欧洲临床化学和实验医学联合会共同将非禁食状态下的 TG 升高的正常界限定在为 2 mmol/L)。但目前我国尚无大型研究支持非空腹 TG 诊断 HTG 的切点。

7 高甘油三酯血症的临床管理

改变与 TG 升高相关的不良生活方式,控制危险因素及诱因。必要时采用适当的药物治疗。

(1)调整饮食结构

高甘油三酯血症患者的理想饮食:碳水化合物不应超过 50% ~ 60%,还应富含膳食纤维(20 ~ 30 g/天)。碳水化合物主要由复杂碳水化合物组成如全谷物和水果蔬菜等。饱和脂肪必须限制在摄入总能量的 7% 以下,推荐增加单不饱和脂肪酸(如坚果、橄榄油)和海洋 ω⁃3 多不饱和脂肪酸(多脂鱼)的摄入量。

(2)运动和减重

和血清胆固醇相比,血清甘油三酯对体重变化的反应更敏感。研究证明,即使仅通过热量限制适当减轻 5% 的体重,也能显著降低甘油三酯,而其他血脂参数的变化很小。

定期有氧运动不仅能减轻体重,而且已被证明能降低餐后甘油三酯水平。一项 meta 分析表明,运动可降低餐后血脂,这种效果在女性中比男性更为显著,高强度间歇运动(HIIE)比有氧运动和阻力训练更为显著。HIIE 可改善餐后血脂 15% ~ 30%,但只在能量消耗很高的情况下,次极量间歇运动获益不大。中等强度运动 45 分钟和 60 分钟后,餐后甘油三酯反应分别下降 31% 和 33%,但运动 30 分钟者未观察到类似效果。

(3)药物治疗

降甘油三酯治疗的目标是降低 HTG⁃AP 或 ASCVD 的风险。目前降低 TG 的药物主要包括贝特类、烟酸类及 ω⁃3 脂肪酸。这 3 类药物均可用于严重高甘油三酯血症患者,减少胰腺炎发生。

>> 贝特类

是治疗原发性 HTG 的一线选择。通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体 α 和脂蛋白脂酶,起到降低 TG、升高 HDL⁃C 的作用,贝特类可降低 TG 20% ~ 50%。CKD 患者使用时应调整剂量,吉非罗齐与他汀类药物联用增加肌病风险,非诺贝特的肌病风险明显降低。

>> 烟酸类

烟酸通过抑制二酰甘油酰基转移酶⁃2 减少 VLDL 分泌,降低 TG15%-25%。禁用于严重或原因未明的肝功能损害、酗酒、活动性消化道溃疡及痛风患者。烟酸与他汀类药物联用时不良反应增加。

>> ω⁃3 脂肪酸

海洋长链 ω⁃3 多不饱和脂肪酸 —— 二十二碳六烯酸(DHA)和二十碳五烯酸(EPA),通过多种机制减少 VLDL 合成,从而有效降低血清甘油三酯。ω⁃3 脂肪酸疗效与基线 TG 水平、剂量、种类相关,可降低重度升高的 TG30%-60%、轻中度升高的 TG 15%~30%。

但 3 类药物对 ASCVD 预防的临床试验结果并不一致。烟酸的临床研究结果均为阴性,不推荐作为预防 ASCVD 的降 TG 药物。贝特类药物干预研究的一级终点为中性结果,但单项研究或荟萃的分层分析结果均提示,对于基线 TG > 2.3 mmol/L 的人群,贝特治疗组 ASCVD 风险显著下降。ω⁃3 脂肪酸降低 TG 的临床终点研究结果存在较大差异。

几项大规模的 RCT 研究均显示,对于 ASCVD 高危患者给予低剂量 ω⁃3 脂肪酸(1 g/d)不能降低心血管疾病风险。但也有研究研究结果显示高剂量 IPE 较安慰剂主要心血管疾病终点降低 25%。荟萃分析结果显示 ω⁃3 脂肪酸的 2 种成分中(EPA 和 DHA),EPA 与 ASCVD 关系更为密切,其带来的获益似乎超出单纯的降脂效应,而 DHA 此方面的作用较弱。

对于 ASCVD 患者或极高危者,应首先考虑 LDL-C 达标,在他汀类药物治疗后非 HDL⁃C 未达标或 TG 持续升高(2.3 ~ 5.6 mmol/L)时,可联用贝特类药物或 ω⁃3 脂肪酸(优先推荐高纯度 EPA)。空腹 TG ≥ 5.6 mmol/L,应首先降低 TG,首选贝特类治疗。

>> 其他有降 TG 作用的药物

① 主降 LDL-C 药物:如他汀、依折麦布和 PCSK9 抑制剂,可降低 TG 达 5%~15%。

② 胰岛素:并促进其合成而 LPL 可以催化 TG 转化为游离脂肪酸及甘油,从而降低血 TG 水平.

③ 肝素:可短暂升高血浆 LPL 水平,但随后肝脏 LPL 的降解增加。此效应使肝素不被列入严重高甘油三酯血症的常规疗法,仅适用于短期治疗。有报道认为肝素与胰岛素降 TG 的机制可能存在协同作用,且有多例报道表明两者联用可有效降低 TG 水平。

④ 新型降脂药:主要以 ApoC III 或 ANGPTL3 为靶点。通过降低抑制脂蛋白脂酶的蛋白质的活性,从而增加脂蛋白脂酶介导的 TRL 清除率。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

首发|丁香园内分泌时间

策划 | 戴冬君

投稿地址 | zhangjing3@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

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参考文献:

1、高甘油三酯血症的管理,英国医学杂志中文版 2021 年 5 月第 24 卷第 5 期

2、高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识,中国全科医学杂志,2021 年第 24 卷第 30 期

3、高甘油三酯血症临床新进展,中国循证心血管医学杂志 2020 年第 12 卷第 4 期

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