理清伴随症状，快速识别偏头痛（实用图表建议收藏）

非原创公号:丁香园神经时间发布时间:2023-09-26 19:58 发表于浙江

头痛是神经内科常见的病理表现，临床上常被当成是某些疾病的非特异表现，或药物治疗中的常见不良反应。但实际上，原发性头痛作为一个重要的公共卫生问题，影响着全球 52% 的人口[1]，而偏头痛更是被普遍认为是神经系统第二大失能性疾病[2]。敏锐识别「偏头痛」，偏头痛发作前后伴随组合出现的临床表现，可作为指引临床医生排除干扰、明确诊断的重要线索。

典型病例分享

急诊出诊时，丁医生遇到了这样一位主诉为「双侧头部反复疼痛 5 个月，加重 2 天」的患者。

患者自述 5 个月前开始出现头痛，发作前出现视物模糊，有多条亮线波动，十余分钟后缓解；偶伴有左侧面部及口周麻木，数分钟后出现头痛，以双侧颞枕部为主，左侧多于右侧；活动后加重，不能正常工作，睡眠后减轻，伴有畏光、畏声、恶心及呕吐，持续数小时至1天后缓解；期间发作十余次，自服「止痛药」后好转；近 2 天上述症状再次发作，口服止痛药缓解不明显。查体未见明显阳性体征，头部 MRI 等影像学评估未见明显异常。

根据国际头痛协会最新诊断标准（ICHD-3），丁医生给出了「有先兆偏头痛」的诊断。患者接受对症治疗后，相关症状较前明显好转，符合诊疗预期。

该案例为虚构案例，仅供学术交流和讨论使用。

明确诊断后再看这位患者的相关临床表现，尽管患者为双侧的头痛，但多组症状都反映了比较典型的有先兆性偏头痛的临床进展过程。接下来，就让我们总结一下偏头痛发作各个时期的临床表现。

4 个分期，了解偏头痛不同阶段的临床表现

一般来说，偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期，各个分期的临床表现与持续时长整理如下图[3]。

图 1 偏头痛 4 个分期的常见临床表现

（点击图片收藏知识点）

其中需要引起注意的是，不同时期的症状可能会有重叠，亦有部分病人仅存在部分分期，如仅有先兆症状而无头痛。上述临床分期多见于典型的有先兆性偏头痛，而除此以外，还有多种其他类型的头痛。

梳理 ICHD-3 分类，掌握常见偏头痛类型

2018 年国际头痛协会发布了《国际头痛分类-第三版》，将偏头痛主要分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛、偏头痛并发症、很可能的偏头痛及与偏头痛相关的周期性综合征 6 种亚型[2]。临床中，九成左右的偏头痛为无先兆偏头痛和有先兆偏头痛[4]。

无先兆偏头痛

无先兆偏头痛，约占 80%，多为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适、头皮触痛等症状。