脑血管造影 4 种常见并发症,如何处理?一文梳理

脑血管造影 4 种常见并发症,如何处理?一文梳理

原创 作者:利奥 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-22 19:58 发表于浙江

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脑血管造影被称为脑血管评估的「金标准」,脑血管造影已经成为了各家医院神经内科必不可少的一项基本操作。脑血管造影算是个小手术,是有风险的,那么到底有什么风险?

脑血管造影的并发症大致包括神经系统并发症、穿刺并发症、造影并发症和其他并发症等。以下列举的并发症大致按操作顺序叙述,以经股动脉入路造影为例说明。

1 穿刺相关并发症及处理

1)腹股沟穿刺点局部血肿形成

此并发症是最常见的穿刺点并发症,最主要的产生原因包括术后压迫止血方法不当、时间不足、患者穿刺侧过早负重活动等。

处理方法:

最主要的预防措施即术后准确按压、按压时间不少于 15 分钟、嘱患者绝对卧床足够时间(血管缝合患者 8 小时,未缝合患者 24 小时)。目前有些中心采用术后血管缝合的办法可大幅减少局部血肿的发生概率。

2)假性动脉瘤

当股动脉穿刺过多、术后止血按压不当时可能出现股动脉假性动脉瘤。局部超声可以确诊。

处理方法

发生假性动脉瘤时需对瘤颈部位加压包扎,一般 3~5 天可压迫闭合;部分压迫困难/无效的动脉瘤可借助外科手段。

3)股动脉/髂动脉夹层

多由于穿刺针或导丝/导管进入动脉内膜而未及时发现处理所致。

处理方法

一般可数小时或数天自行俞合,极少数情况下需外科处理。

4)股动静脉瘘

罕见情况下,造影可发现局部动静脉瘘形成。

处理方法

这种情况下需及时压迫,可自行愈合,必要时需外科手段。

5)腹膜后血肿

这是股动脉穿刺的严重并发症,应时刻警惕。当股动脉穿刺过高,超过腹股沟韧带,动脉局部损伤后难以压迫止血,严重时可术中或术后发生失血性休克,危及生命。中下腹及盆腔 CT 可确诊。

处理方法

治疗上应积极补足血容量、输血,并请血管外科寻找出血点,必要时行血管内封堵治疗。

2 术中相关并发症及处理

注:其中部分并发症也并非绝对术中发生,也可能术后才发生。

1)短暂性脑缺血发作或脑梗死

这是造影术中的严重并发症。原因可能是由于术中血管壁斑块脱落、导管内血栓形成、气体栓塞等。

处理方法

预防措施包括术前全身肝素化,避免导管内血栓形成;术中操作轻柔,对重度狭窄或高危斑块处非必要时切勿用导丝或导管强化通过,以防斑块破损继发斑块或血栓脱落;损伤过程中严格排空管道中的空气,防止气栓形成。一旦术中发生栓塞事件,可能需根据情况予局部溶栓或取栓治疗。

2)弓上血管夹层

当发生弓上血管夹层时应立即暂停介入操作,数分钟后再行造影。若未引起管腔狭窄或管壁严重造影剂滞留,可不需特殊处理。

处理方法

当管腔血流受明显影响时,可能需支架置入治疗。

3)血管痉挛

轻度的血管痉挛时应注意操作轻柔,避免大力牵拉,必要时可暂停操作,严重的血管痉挛可局部使用罂粟碱等。

4)肾脏血肿

这里指的穿刺成功后,导丝导管上行进弓的过程中,导丝上行过快操作不当进入肾脏,导致肾脏血肿,严重时可导致急性肾衰竭。

处理方法

预防措施应注意在腹主动脉上行时应缓慢上行,避免导丝穿入肾脏。

5)严重心律失常如频发室早、室上速、室速等

这多是由于弓上造影时,导丝进入过快超出视野进入心脏刺激或主动脉弓严重迂曲导管局部牵拉导致心脏受到刺激所致的。

处理方法

造影时应注意导丝时刻位于视野中央,避免心脏刺激。当发生时应停止造影,予对症处理。

6)导管打结、断裂不易取出

常见于动脉硬化严重、动脉走行迂曲导致选择性造影困难时导管反复翻转牵拉导致的。

处理方法

对于动脉过于迂曲的应注意导丝牵引,避免直接执管操作。当发生导管不能取出的情况时,需外科干预。

3 术后相关并发症及处理

1)肾功能不全

术前术后应常规及时监测肾功能,术后注意水化,帮助造影剂排出。

处理方法

对于服用二甲双胍的患者,应注意肾功正常患者术后停用 2~3 天。肾功异常患者,术前 2 天停用,术后待肾功恢复后再正常用药。

2)血管迷走反射

对于未实施股动脉缝合的患者,当拔除血管鞘、手工按压、加压包扎时有可能使患者产生迷走反射。患者表现为血压下降、心率下降,面色苍白、四肢湿冷等。

处理方法

此时,应注意解除局部血管刺激,避免按压过猛,必要时可静推阿托品、补充血容量、使用升压药物如多巴胺等。

3)皮质盲

皮质盲指的是术后出现双眼视力丧失,但瞳孔光反射正常,可伴遗忘、头痛等,多见于椎动脉造影后,需排除枕叶梗死。发病机制尚不明确,但术前高度紧张可能是其中重要因素。

处理方法

皮质盲预后通常较好,数小时或数天内可完全恢复,治疗时注意适当补液,促进造影剂排出,加用血管解痉药物等。

4)造影剂脑病

造影剂脑病是造影术后一种少见的可逆的短暂性神经功能紊乱,常见表现有恶心、呕吐、头痛、血管迷走反射,严重时可有失语、癫痫、皮质盲(见上述)等表现,临床表现具有异质性。肾功能不全、心力衰竭、既往卒中史患者更易发生本病。

影像学可发现血管源性水肿,可见皮质水肿,脑实质和蛛网膜下腔可有高密度非出血性病变。

处理方法

治疗包括大量补液水化、激素、对症支持治疗等。大多情况下预后良好,症状数小时内缓解,多于 48 小时内完全缓解,极少数病例预后不良。

4 过敏反应

此处所指的过敏反应包括麻醉药物过敏和造影剂过敏,最严重时可能发生过敏性休克,对此并发症按过敏反应一般原则处理。

1)轻度反应临床表现:**有全身发热、发痒、结膜充血、咳嗽、恶心、呕吐、头疼头晕、口唇麻木、少量散在荨麻疹等。

处理方法

使患者做深呼吸运动,消除紧张情绪,安静休息,大量饮水。必要时给抗组织胺类药物(扑尔敏、苯海拉明、异丙嗪等)、注射地塞米松 10 mg 防止病情进一步发展。

2)中度反应临床表现:**全身出现荨麻疹、严重呕吐、胸闷气急、呼吸困难、发声嘶哑、肢体抖等。 

处理方法:

a. 对无高血压、心脏病、甲亢患者可皮下注射肾上腺素 0.3~0.5 毫克;b. 静脉注射地塞米松 10~20 毫克或氢化可的松 50~100 毫克加 5%~10% 葡萄糖或盐水;c. 吸氧;d. 保暖;e. 喉头水肿者加地塞米松 5 毫克,肾上腺素 1 毫克做喉头喷雾。 

3)重度反应临床表现:**面色苍白、四肢青紫、呼吸困难、手足肌痉挛、血压骤降、出现休克、心搏停止。

处理流程可参见下图:

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图. 过敏性休克的处理流程

图源:丁香园心血管时间

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本文审核|吴川杰 首都医科大学宣武医院神经内科 副主任医师

策划|时间胶囊

投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛

参考文献:

1. 中华医学会神经病学分会. 脑血管造影术操作规范中国专家共识. 中华神经科杂志. 2018 年第 51 卷第 1 期.

2. Kaufmann TJ, et al. Complications of diagnostic cerebral angiography: evaluation of 19826 consecutive patients. Radiology, 2007, 243(3):812-819.

3. 王虎清, 等. 神经系统血管造影术后皮质盲患者临床分析. 卒中与神经疾病, 2013, 20(5): 297-299.

4. Chu YT, et al. Contrast-Induced Encephalopathy After Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke. Stroke, 2020, 51(12): 3756-3759.

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