帕金森病患者睡眠障碍,如何治疗?

帕金森病患者睡眠障碍,如何治疗?

原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-22 19:58 发表于浙江

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帕金森病睡眠障碍的表现多种多样,常见的有失眠日间过度思睡(EDS)、快速眼球运动睡眠期行为障碍(RBD)、周期性肢体运动(PLMS)、不宁腿综合征(RLS)、睡眠呼吸障碍(SDB)等。

在中晚期帕金森病患者中,其睡眠障碍明显重于早期帕金森病患者,严重影响患者生活质量。在治疗方面主要有非药物治疗和药物治疗。本文就帕金森患者睡眠障碍的药物治疗进行介绍。

1 失眠

失眠是帕金森病常见的睡眠障碍类型,发生率为 30.0%~86.8%。帕金森病失眠的常见因素包括抑郁焦虑、夜间运动症状、精神症状、夜尿、疼痛、肌张力障碍、内源性昼夜节律紊乱、药物等。药物治疗方面有以下措施:

1)夜间帕金森病运动症状控制不佳有关的患者可选用罗替高汀贴剂、普拉克索缓释片、罗匹尼罗缓释片、单胺氧化酶 B 抑制剂如雷沙吉兰、恩他卡朋双多巴片等;

2)药物(如金刚烷胺、司来吉兰)引起的失眠:避免晚上服用,可改为早上服用或更换为其他对睡眠影响小的药物。

3)原发性失眠患者:首选非苯二氮䓬类药物(non-BZDs),如唑吡坦、右佐匹克隆,如无效则换为褪黑素和阿戈美拉汀;

4)合并抑郁焦虑的失眠:添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物,如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀。

2 日间过度思睡(EDS)

EDS 指在日间应该维持清醒的主要时段难以持续保持清醒和警觉状态,出现难以抑制的困倦欲睡甚至突然入睡。帕金森病伴 EDS 的发生率为 21%~76%,我国报告约为 13.2%~46.9%。

EDS 可出现在帕金森病运动症状之前,随着病程的进展出现增加。非药物治疗包括 CBT、强光治疗、重复经颅磁刺激等,药物治疗措施如下:

1)如 EDS 与药物使用有关,抗组胺作用的药物、BZDs 及其他具有镇静作用的抗抑郁药应减量或停用。

2)减少多巴胺能药物剂量及改变多巴胺受体激动剂类型,选择司来吉兰与左旋多巴联合使用均可一定程度减轻 EDS。

3)药物治疗可选用莫达非尼、哌甲酯、伊曲茶碱、羟丁酸钠、阿托莫西汀。阿托莫西汀可考虑用于治疗伴有抑郁的帕金森病患者的 EDS。

3 快速眼球运动睡眠期行为障碍(RBD)

1)褪黑素和氯硝西泮是目前临床上改善帕金森病合并 RBD 的首选药物,推荐用法用量如下:褪黑素:3~12 mg,睡前服用;氯硝西泮:0.25~2.0 mg,睡前服用。

由于氯硝西泮增加了帕金森病患者跌倒风险,当其他药物效果不明显时氯硝西泮可以作为一个替代性选择,通常从小剂量开始,根据治疗效果调整剂量。

2)多巴胺受体激动剂(如罗替高汀透皮贴和普拉克索)、褪黑素受体激动剂(雷美替胺、阿戈美拉汀)对 RBD 也有一定改善作用。

3)在治疗同时,患者还需避免有精神兴奋作用药物的使用和酒精的刺激。

4)对于一些可能导致或加重 RBD 的药物,可减量、停用或替换,这些药物包括如选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性 5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药物、单胺氧化酶抑制剂、米氮平、胆碱酯酶抑制剂、β 阻滞剂、曲马多、咖啡因、乙醇、BZDs、巴比妥类药物、甲氧基氨基甲酸盐、喷他佐辛等。

4 不宁腿综合征(RLS)

目前缺少帕金森病合并 RLS 的前瞻性干预治疗研究,主要治疗药物参照原发性 RLS 的治疗方案,根据帕金森病病情情况进行合理调整。

1)治疗药物推荐多巴胺受体激动剂(普拉克索和罗替高汀贴剂),普拉克索是迄今唯一在中国获批 RLS 适应证的药物,可改善主观睡眠质量、生活质量及情绪障碍,为避免恶化,应从最低有效剂量开始。

2)若为减少恶化风险,可考虑使用 α2δ 钙通道配体(如加巴喷丁-恩那卡比、加巴喷丁和普瑞巴林),阿片类药物(可待因、羟考酮-纳洛酮缓释剂、氢可酮、美沙酮)仅作为其他治疗方案无效或难治性 RLS 的治疗,但不推荐合并阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的 RLS 患者使用阿片类药物,以免引起呼吸阻塞。

3)此外,当患者血清铁蛋白水平 < 75 μg/L 和(或)转铁蛋白饱和度 < 20% 时,建议补充铁剂。推荐首选口服铁剂联合维生素 C 治疗 3 个月,并评估铁蛋白水平。若口服铁剂无效,可考虑静脉注射铁剂。

4)建议避免使用可能诱发 RLS 的药物:

① 多巴胺受体拮抗剂,如酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、甲氧氯普胺及抗精神病药物;② 抗抑郁药:三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素及 5-羟色胺再摄取抑制剂等;③ 抗组胺药:苯海拉明等;④ 钙离子通道阻滞剂:硝苯地平、氨氯地平等。

5 睡眠呼吸障碍(SDB)

持续气道正压通气(CPAP)是治疗帕金森病合并 OSA 最有效的方法。药物对 OSA 的影响并不明确。伴有 COPD 和轻中度 OSA 的失眠患者推荐选择 non-BZDs,褪黑素受体激动剂(雷美替胺)治疗,应慎用 BZDs 以减少呼吸衰竭风险。

6 其他异态睡眠

目前缺少除 RBD 之外的帕金森病其他异态睡眠的高质量研究。帕金森病其他异态睡眠的表现形式包括夜间遗尿、梦魇、夜惊、睡行症和睡眠相关性进食障碍等,以非快速眼球运动(NREM)异态睡眠多见。

单药或多药联合治疗可改善大部分患者的症状。褪黑素可通过改善睡眠结构降低成人异态睡眠事件的发生率。BZDs 为普通人群异态睡眠治疗最常用药物,对于存在致伤风险的患者,氯硝西泮可作为首要选择,但应用时需关注药物滥用及跌倒风险。

帕金森病睡眠障碍药物治疗时应注意减少药物的不良反应,个体化应用,避免加重病情,同时应结合非药物治疗,这样才能事半功倍。

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参考文献:

1. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南 (2017 版) [J] . 

2. 中华神经科杂志,2018,51 (5): 324-335.  中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组. 中国帕金森病睡眠障碍管理专家共识. 中华神经科杂志,2022,55(05):441-451. 

3. 中国医师协会神经内科医师分会睡眠学组, 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组, 中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会. 中国不宁腿综合征的诊断与治疗指南(2021 版)[J]. 中华医学杂志, 2021, 101(13) : 908-925.

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