急性脑梗突发出血,如何处理?何时重启抗栓治疗?

急性脑梗突发出血,如何处理?何时重启抗栓治疗?

原创 作者:郭格 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-19 19:58 发表于浙江

原文地址:急性脑梗突发出血,如何处理?何时重启抗栓治疗?

急性脑梗死后出血(出血转化)是改善脑血流治疗(溶栓、抗凝、抗血小板、介入等)的常见并发症,也是再通治疗医患最担心的治疗风险之一。如何早期识别出血高危风险、出血转化后如何积极处理,对于患者预后至关重要。

同时,出血转化后何时重启抗栓治疗(抗凝和抗血小板药物)也是很多临床医生的一大困惑。本文根据相关指南共识梳理了临床中出血转化相关的诊治问题,供参考学习。

1 脑梗死后出血转化的定义

出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血,包括自然发生的出血(自发性出血转化)和采取干预措施后(溶栓、取栓、抗凝等)的出血。

出血的部位既可在梗死灶内,也可在梗死灶远隔部位。目前多数研究采用的定义为:脑梗死后首次头颅 CT/MRI 未发现出血,而再次头颅 CT/MRI 检查时发现有颅内出血,或根据首次头颅 CT/MRI 可以确定的出血性梗死。

2 出血转化的分类分型

01、根据治疗情况分类

1)自发性出血转化(定义尚不统一,有多种描述):

① 未使用任何治疗(包括抗血小板、抗凝、溶栓等)发生的出血;

② 未使用溶栓和(或)血管内治疗发生的出血;

③ 未使用溶栓和抗凝药物发生的出血;

④ 未使用包括溶栓、血管内治疗、抗栓(抗凝和抗血小板)等有增加出血风险的治疗方法而发生的出血。

2)继发性(或治疗性)出血转化:

梗死后使用了包括溶栓、血管内治疗、抗栓等有增加出血风险的治疗方法后,在梗死内或远隔部位的出血。

02、根据有无临床症状加重分类

基于有无神经功能缺损加重可分为症状性颅内出血(sICH)和无症状性颅内出血。

当前研究主要关注 sICH,关于无症状性出血转化研究较少,但研究提示一些无症状性出血转化也可导致不良预后,尤其对患者远期的认知和神经功能方面的损害。关于症状性颅内出血不同研究定义不同。

03、根据病理特点分类

1)毛细血管型(非血肿型):

梗死灶内水肿的脑组织挤压破坏毛细血管,新生的毛细血管与软脑膜血管和周围皮质血管互相沟通时,出现血液外渗,多位于皮层周边部,出血灶呈多灶性、分散性瘀点,或融合成瘀斑。

2)小动脉型(血肿型):

远端血管缺血缺氧、血管壁受损、血管再通或血管破裂、血液再灌注引起出血,出血量较大,颅内高压症状明显;多发生于基底节附近,出血灶近梗死中心部,呈单个或多个血肿。

04、根据影像特点(部位和形态)分型

目前关于出血转化影像特点分型主要包括 NINDS 分型、欧洲急性卒中协作研究(ECASS)分型以及 Heidelberg 分型(表 1):

表 1. 常用的出血转化影像特点分型

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注:HI:出血性脑梗死;PH:脑实质出血

举例如下图:

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图 1. ECASS 分型方法(图源:参考文献)

注:HI:出血性脑梗死;PH:脑实质出血

3 出血转化的危险因素

研究发现除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治疗因素外,卒中严重程度和梗死面积大小等与出血转化有关,下面总结发生出血转化的常见危险因素及相关指南推荐。

01、卒中严重程度

卒中严重程度(NIHSS 评分)对出血转化有较好和稳定的预测作用:

>>《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》**把严重卒中(NIHSS 评分 > 25 分)列为 3~4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的相对禁忌症、也是 6 h 内尿激酶静脉溶栓的相对禁忌症;

>>《欧洲卒中组织(ESO)急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》:**a. 对于发病时间 < 4.5 h 的严重急性缺血性卒中患者,建议使用阿替普酶静脉溶栓;b. 对于发病时间 < 4.5 小时的急性缺血性卒中,如果 CT 上早期缺血性改变范围大,建议在特定的病例中考虑使用阿替普酶静脉溶栓。

02、梗死面积大小

>>《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》**把头颅 CT 或 MRI 提示大面积脑梗死(梗死面积 > 1/3 大脑中动脉供血区)列为 3 h 内及 3~4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的禁忌症。

>>《欧洲卒中组织(ESO)急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》:**影像学梗死大的严重卒中患者(例如,超过大脑中动脉流域 1/3 的早期缺血性改变或平扫 CT 上 ASPECTS < 7),专家建议给符合一定条件的患者进行 rt-PA 静脉溶栓,患者的选择标准包括:替代性再灌注治疗的适应症、高级成像的结果(尤其是核心/灌注失配)、症状持续时间、白质病变的范围、静脉溶栓的其他禁忌症以及既往残疾情况。

03、既往使用抗血小板、抗凝药物,血小板减少和凝血因子异常

>>《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》规定:**

① 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓禁忌症:

a. 急性出血倾向,包括血小板计数低于 100 × 109/L 或其他情况;b. 24 小时内接受过低分子肝素治疗;c. 口服抗凝剂且 INR > 1.7 或 PT > 15 s;d. 48 小时内使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂,各种实验室检查异常(如 APTT、INR、血小板计数、ECT、TT 或 Xa 因子活性测定等)。

② 3~4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓禁忌症:

同 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓,把使用抗凝药物,INR ≤ 1.7,PT < 15 s 列为相对禁忌症。

>>《欧洲卒中组织(ESO)急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》:**

a. 发病时间 < 4.5 h 的急性缺血性卒中患者,若血小板计数 < 100 × 109/L,建议不溶栓;b. 发病时间 < 4.5 h 的急性缺血性卒中患者,使用过维生素 K 拮抗剂且 INR > 1.7,建议不溶栓;

c. 发病时间 < 4.5 h 的急性缺血性卒中患者,使用过维生素 K 拮抗剂且凝血检验结果未知,建议不溶栓;d. 发病时间 < 4.5 h 的急性缺血性卒中患者,如果卒中发病前的 48 小时内使用了 NOACs,并且没有可用的特定凝血检验,建议不溶栓。

04、神经影像学特征

CT/MRI 显示的梗死面积或梗死体积、CT 的早期梗死征和致密动脉征、白质疏松、侧枝循环等与出血转化发生可能相关,特别是 MRI 提示的脑白质疏松和微出血与溶栓后出血转化的发生相关:

>>《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》**把少量微出血(1~10 个)列为静脉溶栓相对禁忌症;

>>《欧洲卒中组织(ESO)急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》:**如果微出血负荷未知或已知较低(< 10 个),建议 rt-PA 溶栓,若微出血负荷已知较高(> 10 个),建议不溶栓;

>>《欧洲卒中组织(ESO)急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》:**对于发病时间小于 4.5 小时的患者,如果有轻到中度的白质病变,建议 rt-PA 静脉溶栓,如果有重度白质病变,建议 rt-PA 静脉溶栓。

05、年龄

《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》已不再对年龄提出特别要求,认为 80 岁以上与 80 岁以下患者溶栓的安全性是一致的,但 6 小时内尿激酶静脉溶栓的年龄仍限制在 18~80 岁。临床上高龄患者溶栓后出血的风险较年轻者仍偏高。

06、合并基础疾病

>>《欧洲卒中组织(ESO)急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》:**对发病时间 < 4.5 h,伴有多种基础疾病、虚弱或既往残疾的急性缺血性卒中患者,建议使用阿替普酶静脉溶栓。

4 出血转化的时间

90% 以上的自发性出血转化发生在发病 7 d 内;溶栓后出血转化多发生在 36 h 内。

5 出血转化的处理

出血性转化的处理包括:血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅内高压、出血并发症的处理及必要时呼吸循环支持。

01、症状性出血转化的处理

1)溶栓后症状性出血转化:停用溶栓药、急诊行头颅 CT,检测血常规、血凝等,必要时辅助使用冷沉淀、纤维蛋白原等;

2)抗栓(抗凝或抗板)相关症状性出血转化:停用抗栓药物,对于抗板药物相关性出血转化,必要时可输注血小板,华法林相关出血可应用维生素 K、新鲜冰冻血浆;新型口服抗凝药物相关出血可使用拮抗剂治疗。

02、无症状性出血转化的处理

无特殊处理,具体情况具体分析。

6 出血转化后重启抗栓治疗的时间

对于出血转化后重启抗栓(抗血小板和抗凝药物)治疗的时间,各国指南推荐时间不一,无统一标准。

出血转化后可根据患者临床评估结果,个体化重新启用或继续使用抗栓治疗;对于症状性出血转化的患者,应评估患者临床情况权衡利弊,待病情稳定后 10 d 至数周后开始抗栓治疗。

专家精彩点评

1、出血性转化总体发生率差异大(0~85%),差异较大的原因,与选择的检查手段有关。随着 MRI 普及, CT 阴性的梗死后出血,可以通过核磁检查发现,尤其是 SWI 的应用,大提高了脑出血转化的诊断水平。 

2、脑出血转化如何处理?是目前医生面临的艰难选择,阿司匹林、华法林等抗栓药,说明书上明确指出脑出血是禁忌应用的,而出血充分吸收要数天至数周,应用抗栓药一定要与家属沟通,讲清楚用药的必要性,权衡利痹,让家属知情,出院后病情变化随诊。

3、什么时候启动抗栓治疗?这是很多医生面临的又一困惑,因个体差异很大,年龄、梗死面积大小、基础病、家属对治疗的理解程度以及医生对病情可能加重的担心,都是影响启动时机的因素。

目前指南没有明确启动抗栓治疗时间,出血转化后可根据患者临床评估结果,个体化重新启用或继续使用抗栓治疗(包括抗血小板或抗凝药物):1)对于症状性出血转化的患者,应评估患者临床情况并权衡利弊,待病情稳定后 10 d 至数周后开始抗栓治疗;2)出血转化后启动抗栓治疗的确切时间,有待大样本临床研究进一步探索提供证据。

点评专家:唐伟 主任医师 大连大学附属新华医院**

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