溶栓前紧急降压,除了「乌拉地尔」,别忘了还有这些

溶栓前紧急降压,除了「乌拉地尔」,别忘了还有这些

原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-18 19:58 发表于浙江

原文地址:溶栓前紧急降压,除了「乌拉地尔」,别忘了还有这些

急性缺血性脑卒中诊治指南建议「患者溶栓治疗前应将血压控制低于 180/100 mmHg」。对于血压偏高的患者,需要尽快在溶栓治疗时间窗内将血压降到合理范围,以缩短进院至溶栓治疗时间(Door-to-needle Time,DNT)。

那么,如何选择降压方案?怎样保证快速且安全地降压?临床中常用的降压方案是否合理?我们一起来讨论一下。

1 降压方案的选择

理论上讲,降压最快的方法首选静脉药物降压。目前常用的静脉药物降压方案整理如下(表),可供大家参考:

表. 常用静脉降压药物浓度及泵入速度

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2 静脉降压药物使用的注意事项

1)持续监测血压,血压控制到小于 180/100 mmHg 者可进行溶栓治疗,并维持血压低于 180/100mHg 水平;但血压不应降得过低,血压控制在 160~180/90~100 mmHg 即可,降压太低会影响脑灌注加重病情。

2)建议使用输液泵,可根据血压随时调整速度,既能快速降压,又能保证血压不会降得太快。

3)注意降压药物的一些禁忌证:如硝普钠使用时注意避光,心肌梗死、无尿患者禁用;对于颅内压增高患者,有进一步增加颅内压可能;卒中急性期颅内压升高的患者禁用尼卡地平等。

4)静脉降压药可能会引起头痛、恶心、呕吐等不良反应,这些反应一旦出现,需要立即鉴别是药物所致还是患者病情进展。这需要医生对所使用降压药物有一定的临床经验,对可能出现的不良反应有充分的了解。

5)虽然卒中后早期降压获益不明,也不常规推荐早期降压,但如果患者既往有严重的高血压,医生需要评估是否在静脉用药的同时口服降压药物,以便待随后血压平稳后停用静脉降压药物,靠口服降压药物控制血压。

3 临床常用的溶栓前降压方案,是否合理?

1)口服氨氯地平降压

这是本人曾经听一个临床主任讲过的,当时也怀疑过它的合理性,此时依然持怀疑态度,在此与大家讨论。

本人认为不合理的原因:

首先,氨氯地平是口服的钙离子通道阻滞剂(CCB),需要先经胃肠道吸收入血,才能作用于血管平滑肌钙离子通道发挥降压作用。在这一过程中,也不是所有药物都会被吸收入血,只有约 64%~90% 被吸收入血发挥作用。

其次,氨氯地平血浆蛋白结合率为 93%,换句话说,只有那游离的 7% 才能真正发挥降压作用,和血浆蛋白结合的部分是不发挥降压作用的,只能作为药物储库,在游离部分保持动态平衡。

最后,氨氯地平是 CCB 制剂中半衰期较长的药物,半衰期可达 30 h 以上,正常情况下,该药口服后 6~12 小时才能达到血药浓度高峰,连续服药 7~8 天后血药浓度才能达到稳态。

综上,该药起效相对较慢,要想短时间内将血压降至目标范围,可能不理想。

2)舌下含服硝苯地平降压

硝苯地平也是 CCB 类药物,和氨氯地平不同的是,它口服吸收快而完全,口服后 10 分钟即可测出其血药浓度,约 30 分钟后达血药峰浓度,嚼碎服或舌下含服达峰时间提前。

口服 15 分钟即起效,1~2 小时即达作用高峰,作用持续 4~8 小时;舌下含服 2~3 分钟起效,20 分钟达高峰。单从起效时间来说,硝苯地平可能适用于溶栓前紧急降压。

但硝苯地平起效快的同时,个别患者还可出现严重的低血压,而这种风险不是任何一个缺血性脑卒中患者可以承受的。所以本人认为硝苯地平不管是口服还是舌下含服,对于溶栓患者均有一定的风险。

3)舌下含服硝苯地平缓释片降压

舌下含服的作用机理是利用药品直接通过舌下血管吸收,以便快速起效。对于高血压急症或者是血压明显升高要求快速降压时,可以舌下含服普通剂型的硝苯地平。

但是硝苯地平缓释片,一般为「口服」,因为它治疗工艺上的一些改进,导致其药品成分释放是一个非常缓慢的过程,舌下含服并不能起到比较好的药物吸收的效果,所以硝苯地平缓释片一般不推荐舌下含服,更不适合用于溶栓前紧急降压。

缺血性卒中溶栓前紧急降压绝对不是小事,降不降?怎么降?还需临床医生在客观充分评估患者病情的基础上去决策和实践。

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投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛

参考文献:

1. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组, 彭斌, 等. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 [J]. 中华神经科杂志, 2018, 9(9):9-9.

2. 相关药品说明书。

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