差点漏诊新发脑梗!幸好查体够仔细

差点漏诊新发脑梗!幸好查体够仔细

原创 作者:孙庆闻 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-15 19:58 发表于北京

原文地址:差点漏诊新发脑梗!幸好查体够仔细

近日收入院一名患者,以为是个疑难病,如果查体不仔细,差点漏诊新发脑梗,一起来看看你是否遇到过类似的情况。

1 可疑的左侧视野缺损

患者自述入院 1 天前逛街时突然走路向左偏斜,持续约 1 小时症状消失。入院当日晨起后发现看不到左侧的物体、看不到手机、报纸上左侧的字。

查体:患者无法看到左侧的物体,考虑为左侧视野缺损,余神经系统查体均未见明显异常,急诊头颅 CT 示(下图):左小脑半球梗死灶,考虑为脑梗死。

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左侧小脑半球梗死灶可以解释患者走路向左偏斜,但却无法解释患者左侧视力障碍。同时另外一个矛盾点在于,如果患者向左偏斜是由视力障碍引起,那患者的视力障碍应为右侧。

症状、体征以及现有 CT 的影像学提示并不相符,这究竟是怎么一回事?

2 详细的查体发现线索

经多次询问,患者仍诉无法看到左侧的物体,于是进行了详细的查体,并初步做了两个小实验:

1)让患者朝前看时,他的注视点却略偏向右侧,将两支笔同时置于他的左右视野区,他先看到的是右侧的笔,并报告左侧没有物体,但是经提醒,他能够把注视点转向左侧,并报告看到了左侧的笔;

2)让患者阅读一行字时,他总是先阅读靠右方的内容,发现句子含义不完整时转而阅读左方的字。

经过以上的两个小实验,笔者可以确定,该患者并不是「视野缺损」,而是「视觉忽视」!

3 视觉忽视

视觉忽视定义为:

病人不能对大脑损伤对侧空间的刺激进行报告、反应和定向的现象,尤其是严重的忽视病人,他们不能意识损伤对侧的所有东西,就像他们的另一半世界中断了,如不吃盘子中另一半食物、看不见另一侧空间的人或物,身体姿势和目光朝向脑损伤侧空间。

忽视还表现在搜索顺序上,大多数病人从右侧开始搜索目标,然而正常人则习惯于从左到右进行搜索。

表 1. 视觉忽视与视野缺损的鉴别

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(点击可放大查看)

4 右侧大脑半球或许存在新发梗死灶?

左半球梗死经常会导致严重的语言损伤,而右半球的损伤则会导致空间和注意偏差,因此右半球脑损伤比左半球脑损伤更可能导致严重且持久的视觉忽视。

关于视觉忽视,更为普遍的认识是:大脑中部脑动脉发生卒中引起了右侧顶叶下回或靠近枕顶叶联合区的损伤,引发视觉忽视。尽管视觉忽视最常见于右侧顶叶的损害,但是已经发现当皮层保持完整,而皮层下结构如扣带回、壳核受损时,以及丘脑受损后也可出现这种缺陷。

根据以上内容,这个患者除了左侧小脑半球,是不是右侧大脑半球还存在另一个梗死灶?该患者的视力问题出现在入院当日清晨,距离做急诊 CT 的时间不足 24 小时,是不是入院当日又新发脑梗死但未在 CT 上显影?

此时颅脑 DWI 结果(下图)示「左侧小脑半球,右侧颞枕叶新发脑梗死」,影像学与临床推测相符!

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在实际的临床工作中,我们最常见到的是视野缺损,并且由于视野缺损及视野忽视难以鉴别,常常自动忽略了视野忽视的检查。

我们知道,对于神经科医生而言,定位很重要,素有「定向、定位、定性」三部曲之说。详细的查体,明确了视野忽视之后的定位与误认为是视野缺损时的定位是截然不同的,在做检查之前就能给患者的病变部位指出一个方向,这就是定位诊断的神奇之处。

5 漏诊「视觉忽视」可能错误评估病情

区别视觉忽视与视野缺损在 NIHSS 评分中也是举足轻重的。

NIHSS 评分中的项目 3「Visual」中最后一句为「Double simultaneous stimulation is performed at this point. If there is extinction, patient recerives a 1 and the results are used to respond to item 11」。

目前流行的中文版本中大多将「extinction」译为濒临死亡,但在《中华神经科杂志》中已经指出这是一种错误的翻译。

「Extinction」是一种单侧大脑半球受损的常见体征,认为是偏侧忽视的一种表现。在《实用神经病学》提到「extinction」一词,翻译为「对消」,据推测是因为「对侧」感觉通路的感知「消失、消退」(只感知到同侧),因此称为「对消」。

所以,最后一句应翻译为「即便面对面法检查视野完整的患者,如存在视觉对消,视野一项也记 1 分,并且此结果用于评估第 11 项的分数。」

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消退和不注意(以前为忽视):在患者严重视觉缺失影响双侧视觉,可给予双侧同时检查,皮肤触觉检查为正常,记为正常。若失语,但确实表现为对双侧的注意记为正常。视空间忽视或疾病失认也可认为是异常的证据。

严重忽视的患者可表现如同视野缺损,缺乏经验的检查者可能难以区分,而这条规则有助于排除这种情况造成的评分差异。

由此看来,区分视野缺损和视觉忽视,不仅仅对定位有很大益处,而且在 NIHSS 评分中,错误的理解,很可能会导致错误评出 NIHSS 分值,若患者 NIHSS 分值是在双抗治疗与单抗治疗的临界点,很可能影响治疗方案!

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