警惕!溶栓前千万别忘了排查这类疾病

警惕!溶栓前千万别忘了排查这类疾病

原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-14 19:58 发表于浙江

原文地址:警惕!溶栓前千万别忘了排查这类疾病

接诊疑似脑梗患者时,我们最关注的问题之一就是发病时间,这关系到是否可以进行静脉溶栓治疗,除此之外,根据最新的缺血性卒中诊治指南,我们还需要快速排查如下问题:

1)病史采集询问用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等;

2)进行常规实验室检查和影像学检查,以便排除类卒中或其他病因;

3)急性缺血性脑卒中诊断标准中排除非血管性病因等。

这些都提示我们要充分重视卒中模拟病,尤其是静脉溶栓治疗之前。

1 什么是卒中模拟病?

卒中模拟病(Stroke Mimics)又称为假性卒中或类卒中,即一部分临床表现类似卒中而非卒中的患者。

但在急诊室,由于受到溶栓时间窗和 DNT 限制,急诊医生通常没有足够的时间和检查手段对患者进行全面评估并作出明确诊断。

一项调查研究显示:急诊诊断为缺血性卒中的患者中约有 30% 为卒中模拟病患者。

2 卒中模拟病包含哪些疾病?

卒中模拟病的病因多样,国内报道常见病因包括:复杂性偏头痛、癫痫、精神心理障碍、脑炎、面神经炎、多发性硬化、主动脉夹层、低血糖、硬膜外血肿、胶质细胞瘤、电解质紊乱、一氧化碳中毒等。

国外相关研究报道,最常见的卒中模拟病为脑肿瘤、低血糖脑病、中毒性脑病、癔症和癫痫发作。

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图 1. 假性卒中所占比例

图源:参考文献 4

1)脑肿瘤:

颅内占位性疾病,亚急性起病,可表现为偏瘫、失语等神经功能缺损症状。

起病比卒中缓慢,进行性加重,除了表现为神经功能缺损症状之外主要表现为颅内占位效应,患者可表现为头痛,恶心、呕吐等症状,头颅 CT 或 MRI 可鉴别。

2)低血糖脑病:

由于血糖过低一般小于 2.8 mmol/L 而引起的相关症状。急性起病,可表现为偏瘫,失语,意识模糊甚至昏迷等症状。

患者一般既往有糖尿病病史,在饮食不佳的情况下持续应用降糖药或胰岛素,发病时血糖偏低,除了中枢神经受损症状之外还伴有自主神经症状,如出汗,心悸,手抖等症状。

3)一氧化碳中毒性脑病:

由于急性一氧化碳中毒引起的大脑弥漫性功能和器质性损害。急性起病,可表现为全脑症状如意识障碍、精神症状、抽搐和癫痫。局灶症状如偏瘫、单瘫等。

有一氧化碳接触病史,部分患者可伴有皮肤水泡、急性肺水肿、低氧血症、心肾功能损伤、休克及横纹肌溶解等全身多系统受损。

4)癔症:

与遗传因素、病态人格、精神因素及其他因素有关。多伴有情绪刺激后起病,可表现为癔症性意识障碍,癔症性遗忘,癔症性失语,癔症性感觉障碍等。

一般有情绪刺激史,既往有相关类似症状发作,查体无明显阳性神经系统体征,多见于中青年女性患者。

5)癫痫发作:

以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。急性起病,可表现为发作性肢体麻木、肢体乏力,意识障碍、抽搐等症状。

既往有颅脑损伤或癫痫病病史。发作时多伴有舌咬伤,摔伤史,发作时多伴有意识障碍,部分性发作患者可伴有发作性单肢或偏侧肢体乏力症状,需要脑电图予以鉴别。

3 如何早期识别卒中模拟病?

有文献报道:建议应用 TM 分数(TeleStroke Mimic Score)和 FABS 量表评分预测卒中模拟病。

1)TM 分数

计算公式为[TM 分数 =(年龄 * 0.2)+ 6(房颤)+ 3(高血压)+ 9(面瘫)+ 5(NIHSS 评分 > 14)- 6(癫痫)]

TM 分数越高越支持卒中;TM 分数 ≤ 5 分,提示卒中模拟病可能性大。卒中模拟病 TM 评分主要集中在 0~4 分;TM 评分 ≥ 20 分对急性缺血性卒中的预测率达到 95% 以上。

表 1. TM 评分表

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2)FABS 量表评分

当 FABS 分数为 0~1 分时,卒中模拟病预测率为 0;当 FABS 分数为 5~6 分时,卒中模拟病的预测率为 100%。故 FABS 分数越高,越支持卒中模拟病。

表 2. FABS 评分表

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3)两种评分的局限性

虽然 TM 分数和 FABS 评分简单方便,但两者存在一定的局限性。

1)对后循环缺血性卒中的预测缺乏敏感性;

2)对于不伴偏瘫的失语患者或合并其他系统疾病、认知障碍、年轻女性、合并抽搐、缺乏脑血管病危险因素的患者应该警惕卒中模拟病的可能;

3)对于伴有眼动障碍、构音障碍、偏侧忽视、偏盲及面瘫症状的患者则考虑卒中可能性大。

急诊医生与卒中小组对卒中模拟病的诊断率存在差别。在急性卒中诊疗中关于卒中模拟病的研究发现,急诊医生诊断卒中模拟病发生率为 30%,卒中小组从中再次诊断卒中模拟病发生率为 19%。

因此尽可能早的与卒中小组医生进行交接,对卒中模拟病的早期识别有重要的临床意义。

4 卒中模拟病与静脉溶栓

卒中模拟病病因广泛,其鉴别通常需要进一步完善更为耗时的相关化验检查。

这部分患者接受溶栓治疗后症状性颅内出血的风险较低,预后普遍优于卒中患者。权衡急性缺血性卒中患者及早溶栓的获益与卒中模拟病患者溶栓的风险,不支持为了鉴别出所有的卒中模拟病而对溶栓时间窗内的患者进行过多检查。

简言之,卒中模拟病不是溶栓禁忌,但需要权衡利弊。

对于初诊的卒中症状患者,尤其是年龄小于 50 岁,女性,无高危因素,无明显客观阳性体征的患者,要想到卒中模拟病的可能性。

另外,偏瘫型偏头痛,癫痫的 Todd 麻痹,低血糖,一氧化碳中毒性脑病患者均可能存在明显中枢神经系统受损体征,需要详细询问病史,结合生化,仔细甄别。

专家点评

卒中模拟病在临床中并不少见,常见的有先兆性偏头痛、癫痫发作、低血糖脑病、脑肿瘤、中枢神经系统脱髓鞘疾病、桥本脑病、硬膜外血肿、线粒体脑病、面神经炎及癔症等疾病,及时识别和筛查,可以避免不必要的溶栓治疗,并给予个体化精准处理。

急诊医师或脑卒中绿色通道接诊医师需要熟悉临床常见卒中模拟病的类型及临床表现,通过快速问诊、实验室检查、头颅 CT 及量表评估迅速排查卒中模拟病,减少误诊误治,避免不必要的医疗资源浪费。

点评专家:赵红如 苏州大学附属第一医神经内科 主任医师

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参考文献:

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