杨清武教授：急性缺血性卒中影像学评估新策略

原创作者:DXY 整理公号:丁香园神经时间发布时间:2023-09-12 19:58 发表于浙江

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9 月 7～10 日，中华医学会第二十六次全国神经病学学术会议于成都召开。

会议期间，来自陆军军医大学新桥医院的杨清武教授以「急性缺血性卒中影像学评估新策略——基于超时间窗血管内治疗的创新临床试验设计与实施 NO-CTP 研究」为主要内容作了精彩报告。

本场报告中，杨清武教授主要从缺血性卒中概述、缺血性卒中影像学评估、影像学评估研究进展与 NO-CTP 实施三个方面进行了精彩阐述。

01 我国缺血性卒中血管内治疗存在的问题

首先，杨清武教授讲到，血管内治疗及静脉溶栓是目前急性缺血性卒中的主要治疗手段，但需要注意的是，现阶段我国缺血性卒中的血管内治疗仍有以下问题：

1）疗效有待提高，即使血管成功开通，良好预后比例仍仅为 51%；

2）我国真正取栓获益人群有限，仅 5%，低于欧美国家 10%；

3）临床实践中救治流程复杂：如知情同意签署、高级影像检查延误等；

4）基层医院硬件及技术限制导致取栓技术推广困难。

图 1. 当前我国缺血性卒中急诊取栓治疗的问题

02 缺血性卒中影像学评估的现状及进展

在急性缺血性卒中领域，影像学评估的作用体现在以下方面：

1）判断组织窗；

2）判断是否大血管闭塞；

3）判断梗死核心体积（是否 ≤ 70 mL）

4）判断缺血半暗带体积；

5）判断侧支状态。

当前，对于急性缺血性卒中不同时间窗的影像评估策略，《急性脑梗死缺血性半暗带临床评估和治疗中国专家共识 2021》作了详细阐述，详细内容可以点击查看历史文章 >> 脑梗静脉溶栓，为何限制在 4.5 h 内？超时间窗该如何挽救？

03 NO-CTP 研究的实施背景和具体方案

当前急性缺血性卒中的影像评估手段包括高级影像如 CTP/MRI 及基础影像如 NCCT/CTA。高级影像检查时间长、要求高、基层医院普及度低但可精准判断梗死体积/半暗带等；而基础影像检查时间短、普及率高但检查敏感性差。

图 2. 基础影像及高级影像对比

2023 年发表于 LANCET 杂志的 MR CLEAN LATE 研究发现，对于 CTA 侧支评估下筛选超时间窗前循环大血管闭塞性卒中，机械取栓安全有效。因此，可以认为超时间窗筛选机械取栓患者时，可主要基于侧支评估。

此外，杨清武教授团队的 RESCUE-BT 研究亚组分析发现，无论是选择基础影像还是高级影像进行筛选，发病 6～24 小时急性大血管闭塞性卒中患者临床结局没有明显差异，但值得注意的是，基础影像筛选组发病至穿刺时间较高级影像筛选组提高将近 80 分钟（541 分钟 vs 620 分钟，p < 0.001）！

基于上述研究基础，杨清武教授团队设计实施了 NO-CTP 研究，旨在以随机对照研究的方式探究基础影像是否可替代高级影像筛选接受血管内治疗的患者。

NO-CTP 研究设计为一项多中心、前瞻性、整群随机、交叉、非劣效、盲法评估终点研究，预计样本量 4200 例，共纳入 105 家分中心，要示参研分中心年急诊取栓例数 ≥ 70 例。

该研究主要纳入发病 6～24 小时影像学明确为前循环大血管闭塞且接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，同时要求基线 CT-ASPECTS 评分 ≥ 3 或梗死核心 < 100 mL 或符合 DWI-FLAIR 不匹配。

本研究随机分组后，基础影像组首先采用 NCCT/CTA 筛查，入组 50% 病例后再交叉至高级影像组，采用 CTP/MRI 筛查，完成剩余 50% 患者。高级影像组则刚好相反。本研究对具体的血管内治疗方案及临床管理方案没有特别限制。

该研究终点采用集中盲法判断，主要终点为 90 天 mRS 0～2 分；次要终点包括入院到动脉穿刺时间等；安全性终点为随机化后 48 小时症状性/非症状性颅内出血比例、90 天死亡率等。

NO-CTP 研究已于 2023 年 5 月 7 日正式启动，作为首个直接头对头比较基础 vs 高级影像筛选模式的多中心 RCT 研究，该研究有望于将来改写临床指南！