王伊龙教授:脑小血管病与卒中防治的「同」 和「异」

王伊龙教授:脑小血管病与卒中防治的「同」 和「异」

原创 作者:DXY 整理 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-12 19:58 发表于浙江

原文地址:王伊龙教授:脑小血管病与卒中防治的「同」 和「异」

临床医生经常会遇到没有血管危险因素但头颅影像提示脑小血管病(CVSD)损害(如脑白质高信号)的患者,对这类患者是否需要启动一级预防或二级预防方案?目前是不清楚的。

2023 年 9 月 9 日中华医学会神经病学年会上,首都医科大学附属北京天坛医院王伊龙教授就《脑小血管病与卒中防治的「同」和「异」》这一主题做了精彩报告。

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01 脑小血管病与卒中的不同——解剖及病理生理**

王伊龙教授首先从解剖及病理生理角度剖析了脑小血管病与卒中的不同。脑血管根据直径大小分级不同其生理功能是不同的,大血管主要承担运输功能,而微循环中小动脉及细小动脉主承担调节功能(血压、代谢等),而毛细血管则主承担交换功能(图 1)。

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图 1. 不同分级血管的生理作用

此外,不同级别血管损害的病理生理结局也是不同的(图 2)。大血管最常见的病理生理机制为动脉粥样硬化,其最终导致临床最常见的缺血性卒中;小血管则是血管肌层破坏、透明样变性等,最终导致脑小血管病、脑出血等;而微血管障碍主要指血脑屏障及神经血管单元的破坏,其主要参与神经退行性疾病如阿尔兹海默病等的进展。

有关神经血管单元微结构及功能的相关研究是目前神经科学尤其脑小血管病领域研究的热点,王伊龙教授同时作了简要介绍。

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图 2. 不同级别血管的病理生理结局不同

02 脑小血管病的防治

王伊龙教授强调,不能以对待「卒中」的方式来防治「脑小血管病」。脑小血管病与卒中有一定的相似之处,如均会导致认知障碍、步态异常等。但脑小血管病本质与卒中的病理生理机制是不同的,应进行针对性的防治策略。

但目前为止,由于临床证据的缺乏,脑小血管病的具体防治方案尚无定论。

王伊龙教授提出 2 个问题,对于存在 CVSD 影像改变的无症状患者,应采取一级预防还是二级预防?对于合并伴有认知障碍且 CVSD 影像改变的患者,是采取一级预防还是二级预防?这些问题全球神经科医师都没有形成统一认识。

王伊龙教授总结了目前卒中、脑小血管病及认知障碍的防治证据(图 3)。基于此,王伊龙教授最后重点阐述了无症状腔隙性脑梗死抗栓及叶酸治疗脑小血管病的两个问题。

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图 3. 卒中、脑小血管病、认知障碍的防治证据

无症状腔隙性脑梗死可以说是目前神经科医师遇到的最常见的脑小血管病防治问题,预计患病率 7%,70 岁以上患者患病率可能超过 25%。阿司匹林目前在卒中一级预防中是不支持的(相关内容参考历史文章 >> 预防卒中,不建议常规应用阿司匹林)。

但无症状腔隙性脑梗死是否应给予阿司匹林抗血小板治疗目前存在争议,2022 年世界卒中大会曾以此为题进行大会主旨辩论:

反对者认为:无症状性腔隙性脑梗死发病时间不确定(无法做到早期预防)、病理机制不明确(不能明确为动脉粥样硬化)、长期使用出血风险大、且目前无临床研究证据;而支持者则认为:无症状腔梗增加卒中风险、增加不良结局风险、增加痴呆风险、与症状性脑梗死多有相似危险因素,应积极启动抗血小板治疗。

王伊龙教授认为,针对无症状腔隙性脑梗死,是否启动抗血小板治疗应充分考虑患者腔隙性脑梗死病因、血管危险因素负荷及长期出血风险而个体化决定。

03 FANTASTIC 研究:中国腔隙性缺血性卒中患者叶酸二级预防干预试验**

针对降同型半胱氨酸治疗脑小血管病的问题,王伊龙教授指出,既往研究证实同型半胱氨酸可能导致脑小血管内皮功能障碍、增加卒中风险及脑小血管病负荷,因此,采用降同型半胱氨酸治疗可能降低腔隙性脑梗死患者卒中风险及脑小血管病负荷。

基于此,王伊龙教授团队设计实施了中国腔隙性缺血性卒中患者叶酸二级预防干预试验(FANTASTIC 研究),期待该项研究为我们临床实践提供证据!

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图 4. FANTASTIC 研究方案

脑小血管病造成的疾病负担非常严重,但目前广大神经科医师并未形成广泛科学的认识。希望随着大家对于这一疾病的逐渐了解,能够重视这类疾病。

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本文审核|王伊龙教授

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