陈会生教授：急性缺血性卒中的开通治疗思考

原创 作者:DXY 整理 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-11 19:58 发表于浙江

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9 月 7～10 日，中华医学会第二十六次全国神经病学学术会议于成都召开。

急性血管开通治疗是急性缺血性卒中的核心治疗手段，包括静脉溶栓、血管内治疗等。近年来，急性缺血性卒中开通治疗领域不断出现重大研究进展，是目前脑血管病临床研究领域的核心及亮点。

会议期间，来自北部战区总医院的陈会生教授基于本团队近年来研究成果及当前研究进展针对急性缺血性卒中开通治疗领域一些前沿话题进行了系统汇报。

一

静脉溶栓在临床实践中的 4 个问题与思考

陈会生教授重点针对静脉溶栓在当前临床实践中的几个困惑做了详细解读。

自 1995 年 NINDS 研究发表后，静脉溶栓一直是时间窗内急性缺血性卒中的重要治疗手段。但当前，仍有以下四个方面值得关注：

01、静脉溶栓血管开通时间不确定

总体而言，静脉溶栓的血管开通率是不如血管内治疗的，更重要的是，目前不能明确合并大血管闭塞的急性缺血性卒中实施静脉溶栓后血管开通的时间，除非进行影像随访。总体而言，血栓负荷越大，开通比例越低。研究提示当存在残余血流时，开通比率可能越高。

02、发病 4.5～6 小时能否实施静脉溶栓？

2008 年 ECASS III 研究发表后，静脉溶栓时间窗公认为 4.5 小时。而 2018 年发表的 WAKE-UP 研究及 2019 年发表的 EXTEND 研究发现结合影像信息经严格筛选，发病 4.5～9 小时或发病时间不明/醒后卒中患者，是可以从静脉溶栓中获益的。

那么对于 4.5～6 小时患者能否都从静脉溶栓中获益呢？中国指南推荐尿激酶可用于 4.5～6 小时静脉溶栓，IST3 登记研究也发现 4.5～6 小时静脉溶栓可能安全有效。

基于前期研究基础，陈会生教授团队设想，在丁苯酞保护下，使用替萘普酶 TNK 对发病 4.5～6 小时的急性缺血性卒中患者实施静脉溶栓能否改善患者预后？陈会生教授团队前期实施了小样本多中心研究（EXIT-BT 研究），对发病 4.5～6 小时且 NIHSS ≥ 4 分的急性缺血性卒中，治疗组实施 TNK + 丁苯酞治疗，对照组仅接受丁苯酞治疗。结果发现，丁苯酞保护下，静脉溶栓是安全的，且可改善早期神经功能（20.4% vs 4.1%，p = 0.036），该研究成果全文尚在审稿当中。

目前，陈会生教授团队即将启动 EXIT-BT2 研究（III 期临床，NCT06010628），对于发病 4.5～6 小时且 NIHSS ≥ 4 分的急性缺血性卒中患者，治疗组予丁苯酞 + TNK 溶栓，对照组予常规治疗，旨在评估发病 4.5～6 小时丁苯酞保护下 TNK 溶栓治疗的有效性及安全性。该项研究有望在未来改写临床指南，也欢迎大家积极参与该研究（可文末留言联系或发送邮件至 chszh@aliyun.com）。

03、静脉溶栓后 24 小时内能否实施抗栓治疗？

目前临床实践中，一般于静脉溶栓后 24 小时复查 CT，排除出血后才启动抗栓治疗。针对此问题，陈会生教授团队 2022 年于 JAMA 杂志发表了 ARAIS 研究，旨在评估阿加曲班联合阿替普酶 t-PA 治疗的有效性及安全性。

该研究纳入发病 4.5 小时内且 NIHSS ≥ 6 分的缺血性卒中患者，治疗组联合给予阿加曲班 + t-PA 溶栓，对照组仅采用 t-PA 溶栓治疗。该研究最终发现，发病 4.5 小时内接受 t-PA 的急性缺血性卒中患者同时接受阿加曲班静脉滴注是安全的，但并不能显著提高 90 天神经功能结局。

同时基于前期研究基础，陈会生教授团队正在实施 EAST 研究，旨在探索发病 4.5 小时内标准静脉溶栓后的轻型卒中（NIHSS ≤ 5 分）患者于静脉溶栓后 6 小时启动抗栓治疗的有效性及安全性。

04、小卒中溶栓：非致残？vs 轻度致残？

目前国际共识一般认为对轻型非致残性卒中是不溶栓的。2023 年陈会生教授团队于 JAMA 杂志发表 ARAMIS 研究探索了轻型非致残性卒中的溶栓问题。该研究发现，对于发病 4.5 小时的轻型非致残性卒中使用双联抗血小板聚集治疗是不劣于静脉溶栓治疗的。

二

血管内治疗领域的困惑与团队研究成果**

陈会生教授简要介绍了血管内治疗领域的一些困惑和研究团队的相关研究成果。

01、如何更高更快的实施血管开通？

尽快开通及更少次数的开通是神经介入医师在实施急诊取栓治疗的追求，结合 CHOICE 研究，溶栓药物辅助可能是未来的研究方向。

陈会生教授团队前期实施了单臂探索性研究（BRETIS-TNK 研究），发现机械取栓同时动脉内辅助溶栓是安全可行的，值得进一步探索。基于此，陈会生教授团队设计了 BRETIS-TNK II 研究，研究方案已发表于 SVN 杂志，即支架取栓同时予动脉溶栓治疗，探索其有效性及安全性。

02、如何精准筛选预测无效再通的可能人群？

无效再通是目前急性血管内治疗领域的研究热点，陈会生教授团队研究提出脑循环时间（Cerebral Circulation Time）可用于预测无效再通。

03、针对无效再通，如何改善结局？

研究认为微血栓形成可能是无效再通发生的重要机制。因此，溶栓药物辅助及神经保护可能是减少无效再通的重要治疗手段。

陈会生教授团队基于前期研究基础设计了 INSIST-IT 研究，即针对急性基底动脉闭塞患者，实施血管完全开通后，治疗组动脉内给予 TNK 治疗，对照组予安慰剂治疗，目前研究正在实施当中。

此外，陈会生教授已经完成了 INSIST-ED 研究，该研究旨在探索依达拉奉右莰醇治疗接受血管内治疗的急性脑梗死的有效性及安全性，该研究发现在前循环急性大血管闭塞血管内治疗完全开通的患者，给予静脉滴注依达拉奉右莰醇可能改善预后且减少症状性颅内出血。该项研究全文正在审稿中。

近年来，陈会生教授带领的北部战区总医院神经内科团队携手国内多家医疗中心共同完成多项临床研究，其中 RICAMIS、ARAIS、ARAMIS、HOPES2 等研究成果已发表于国际顶级医学期刊 JAMA 和 Nature Communications，彰显了科研团队优秀的临床研究设计和实施能力，期待陈会生教授团队更多临床研究成果的展现！也欢迎大家共同参与到临床研究中。

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审核｜陈会生教授

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