「地西泮 100 mg + 糖 500 mL 」静点,这个医嘱错了吗?抗癫痫不合理处方汇总

「地西泮 100 mg + 糖 500 mL 」静点,这个医嘱错了吗?抗癫痫不合理处方汇总

原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-07 19:58 发表于浙江

原文地址:「地西泮 100 mg + 糖 500 mL 」静点,这个医嘱错了吗?抗癫痫不合理处方汇总

药物作为癫痫治疗的一线治疗手段,能快速控制患者病情,改善患者预后,但临床中仍然有很多「不合理用药」的情况,起到了反作用。

本文针对临床常见的抗癫痫治疗不合理用药处方进行分析,以期帮助临床医生提高合理用药水平。

案例 1

不合理处方:治疗癫痫持续状态,将地西泮注射液加入 5% 葡萄糖注射液中静点。

不合理原因:药品用法用量不适宜。

分析:

地西泮注射液宜静注给药,其溶媒中有苯甲醇,不能加入到其他溶液中,可能因溶剂性质改变而导致药物析出。

癫痫持续状态时,地西泮的正确用法为:开始静注 5~10 mg,如有必要可隔 10~15 分钟重复静注 10 mg,最大速度 5 mg/min。无静脉通路时肌肉注射咪达唑仑,常规剂量 10 mg。

注意:虽然不推荐静脉滴注,但查阅相关文献,在张文武主编的《急诊内科学》中提到:地西泮静脉注射能迅速进入脑内,但在 20 min 后血及脑中浓度会急剧下降。为了维持有效治疗水平,15~20 min 后可重复给药,也可在静脉注射后应用地西泮静脉滴注。具体用法是:地西泮 100 mg + 5% 葡萄糖液(或 0.9% 生理盐水)500 mL,以 40 mL/h 速度滴入。

案例 2

不合理处方:卒中后常规给予丙戊酸钠预防癫痫发作。

不合理原因:无指征给药。

分析:

不推荐对未发生过癫痫或痫样发作的卒中患者预防性使用抗癫痫药物(AED),对于早期发作即卒中后 7 d 内出现痫性发作的患者亦不推荐立即予以 AED 治疗。

出现以下情况,如多次早期发作、脑出血或出血转化后出现的单个早期发作、单次晚期发作、自发性非诱发发作后,可考虑进行 AED 规范性治疗。

案例 3

不合理处方:部分性发作继发全面强直阵挛发作,给予苯巴比妥治疗。

不合理原因:选药不适宜。

分析:

部分性发作继发全面强直阵挛发作首选卡马西平、苯妥英钠,新药可选用奥卡西平、拉莫三嗪或托吡酯,苯巴比妥主要用于全面性发作和婴儿痉挛。

案例 4

不合理处方:患者男,有癫痫病史 10 年,平常口服丙戊酸钠治疗,因严重肺部感染入院,给予亚胺培西司他丁钠盐抗感染治疗,病情加重转至 ICU。

不合理原因:存在不良药物相互作用。

分析:

亚胺培南西司他丁钠盐和丙戊酸钠发生不良相互作用,会导致后者血药浓度降低,诱发癫痫发作,而且这种不良相互作用不能通过增加后者剂量改善,所以不推荐碳青酶烯类药物与丙戊酸钠联用。

必须联用时,需监测丙戊酸钠血药浓度。同时,亚胺培南西司他丁钠盐有中枢不良反应,可能诱发癫痫发作,癫痫患者应慎用。同时有致惊厥严重毒副作用的还有氟喹诺酮类抗菌药物,癫痫患者应禁用。

案例 5

不合理处方:给不能口服的癫痫患者鼻饲丙戊酸钠缓释片。

不合理原因:药品用法用量不正确。

分析:

丙戊酸钠缓释片不能压碎给药,因为可能破坏该药结构,使其达不到缓释作用,建议需鼻饲时采用普通剂型。同时临床上大多数缓释剂型的药物均不适宜鼻饲。

案例 6

不合理处方:全面强直阵挛发作,给予卡马西平片联合氯硝西泮片治疗。

不合理原因:选药不适宜。

分析:

全面强直阵挛发作首选苯巴比妥和苯妥英钠、拉莫三嗪、丙戊酸钠等,而不应首选卡马西平和氯硝西泮,这两类药适合用于部分性发作。

案例 7

不合理处方:卒中合并癫痫患者给予脑蛋白水解物改善脑代谢。

不合理原因:存在给药禁忌。

分析:

脑蛋白水解物说明书明确提示本品可能增加癫痫发作频率,癫痫状态及癫痫大发作患者禁用。同时禁用的还有复方制剂曲克卢丁脑蛋白水解物注射液、复方曲肽注射液等。

案例 8

不合理处方:全面强直阵挛发作,给予丙戊酸钠片(0.5 g,bid)联合拉莫三嗪片(每日 50 mg 起始,每周加量 50 mg,最大日剂量 200 mg)治疗。

不合理原因:用法用量不合理。

分析:

拉莫三嗪起始剂量过高,加药速度太快。其主要不良反应是皮疹,严重者可发生药物剥脱性皮炎和皮肤坏死。丙戊酸钠能抑制拉莫三嗪代谢,导致其血药浓度上升,出现皮疹风险增加。因而联合用药时,拉莫三嗪药量要减半,剂量过大或加药过快均会导致出现皮疹。

成人及 12 岁以上儿童,对合用丙戊酸钠的患者,不论其是否服用其他抗癫痫药,拉莫三嗪的初始剂量为 25 mg,隔日服用,连服 2 周;随后两周每日一次,每次 25 mg,此后应每 1~2 周增加剂量,最大增加量为 25~50 mg,直到达到最佳疗效,维持量为每日 100~200 mg,一次或分两次服用。

案例 9

不合理处方:青少年肌阵挛发作使用卡马西平片和苯妥英钠治疗。

不合理原因:选药不适宜。

分析:

青少年肌阵挛发作首选丙戊酸钠、氯硝西泮和左乙拉西坦,卡马西平、拉莫三嗪、苯妥英钠会加重肌阵挛。建议给予丙戊酸钠联合氯硝西泮治疗。

案例 10

不合理处方:为育龄期未育女性部分性发作癫痫患者开具丙戊酸钠。

不合理原因:选药不适宜。

分析:

丙戊酸钠具有生殖毒性,不应向有生育能力的妇女使用丙戊酸钠,除非其他药物不能充分控制症状或不能耐受。在这种情况下,应采取有效的避孕措施。部分性发作不首选丙戊酸钠,应首选卡马西平或奥卡西平或拉莫三嗪。

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参考文献:

1. 中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组. 卒中后癫痫诊治的中国专家共识 [J]. 中华脑血管病杂志(电子版),2022,16(2):80-83.

2. 中国抗癫痫协会.《临床诊疗指南 · 癫痫病分册》(2015 修订版).

3. 中国医师协会神经内科分会癫痫专委会. 成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识 [J]. 国际神经病学神经外科学杂志,2018,45(1):1-4.

4.相关药品说明书.

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