收藏 3 张图，学会判断脑出血预后！简单实用

原创 作者:李锐 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-06 19:58 发表于浙江

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脑出血是致残率和致死率很高的卒中类型，脑出血的预后与出血部位、出血量等因素有关，重要部位少量出血就可能致残，从而影响治疗效果。那么，如何根据具体出血部位、出血体积预测预后呢？

本文根据最新研究，总结了 3 张图，帮助我们根据不同出血部位「脑叶、丘脑、 壳核、小脑、脑干等」的出血体积来预测脑出血患者的预后。

1 脑出血的位置、出血量影响患者的预后

众所周知，脑出血的预后因位置不同而存在差异。传统上来讲，基于出血位置将脑出血分为幕上和幕下出血。然而，最新的研究表明，脑出血预后的预测应根据具体解剖位置来预测。

对于幕上脑出血，脑叶出血通常预后较好，而丘脑出血预后较差。更重要的是脑出血的量同样也是影响预后的重要因素。因此，根据特定部位脑出血量能更好地预测脑出血的结果。如丘脑少量的出血可能引起严重的后果，而同样量的脑叶出血可能预后良好。

因此，脑出血的位置和体积之间相互作用共同影响神经功能预后。理论上来讲，采用特定位置的血肿体积来筛选患者可以更好地指导哪些患者能从某项治疗中获益。

2 最新研究结果

近期发表在 Stroke 杂志的一项研究探讨了不同部位脑出血体积界值与临床预后之间的关系。研究回顾分析了 2011 年 1 月至 2018 年 12 月在香港大学前瞻性脑卒中登记处登记的连续脑出血患者。

研究采用 ROC 曲线确定预测 6 个月神经结局（预后良好：mRS 0～2；预后不良：mRS 4～6；死亡）的特定部位脑出血的出血量界值、敏感性和特异性。对每个特定位置的体积界值进行了单独的多变量逻辑回归模型，以确定这些界值是否与各自的结果独立相关。

结果显示：

在 533 例脑血肿中，根据血肿位置的良好预后患者的血肿体积界值分别为：脑叶为 40.5 mL, 壳核/外囊为 32.5 mL，内囊/苍白球为 5.5 mL，丘脑为 6.5 mL，小脑为 17 mL，脑干为 3 mL。对于所有幕上位置的血肿，血肿体积小于界值倾向于有更好的预后结果（全部 p ＜ 0.05）。

脑叶体积超过 48 mL、壳核/外囊体积超过 41 mL、内囊体积/苍白球体积超过 6 mL、丘脑体积超过 9.5 mL、小脑体积超过 22 mL 和脑干体积超过 7.5 mL 的患者预后不良的风险更高（所有 p < 0.05）。

对于脑叶血肿体积超过 89.5 mL、壳核/外囊超过 42 mL 以及内囊/苍白球超过 21 mL 的体积，死亡率风险显著升高（所有 p < 0.001）。

除预测小脑良好结局外，所有部位特异性界值的 ROC 模型都具有良好的判别值（曲线下面积 ＞ 0.8）。

结论：

脑出血的预后因特定部位血肿的大小而异。在脑出血试验的患者筛选过程中，应考虑特定位置的血肿体积界值。

图 1. 脑叶与壳核/外囊血肿与神经预后之间的血肿体积界值（绿色表示预后良好结果，黄色表示预后差结果，红色代表死亡）

图 2. 内囊/苍白球与丘脑血肿与神经预后之间的血肿体积界值（绿色表示预后良好结果，黄色表示预后差结果，红色代表死亡）

图 3. 小脑与脑干血肿与神经预后之间的血肿体积界值（绿色表示预后良好结果，黄色表示预后差结果，红色代表死亡）

本研究表明，基于特定部位脑出血血肿体积与患者预后不同，作者呈现了不同神经预后结果与特定位置血肿体积的界值。作者建议在未来的脑出血试验中，应考虑基于特定位置血肿体积的界值来进行患者筛选。

本文作者：李锐 医学博士 主治医师 目前就职于天津市环湖医院（南开大学附属环湖医院）医学影像科 

专家精彩点评

经验丰富的医生对疾病的进展和转归都有一定的预判性，这种「未卜先知」的本领让年轻医生非常羡慕，但却难以领悟，因为这种能力是在临床一线数十年如一日的煎熬打磨和总结提炼而成，有的时候它是一种只可意会不可言传的东西，很难精准量化。然而世事无绝对，在信息化的今天，年轻医生可以在文献中快速的获得数十年的临床经验，也可以瞬间获得这种「未卜先知」的能力，就如同虚竹一霎那间打通任督二脉得到无崖子 70 年内力。

该文章是香港大学历时七年的单中心研究，前后收集了 861 例脑出血患者，最终纳入 533 例，得到了精准客观的数据，最终用三幅图进行了直观的归纳，条理清晰，简明扼要，临床可操作性极强，几乎可以与 ASPECTS 评分相媲美，建议将三幅图保存在手机里，将其作为一个临床预测工具。需要提醒的是该研究将尾状核头的出血进行了剔除，并且将基底节区进行了细分，因此遇到尾状核头的出血就无法套用。

本文审核：王明月，江西省人民医院神经科副主任医师，中南大学湘雅医学院毕业，第一作者核心 7 篇，第一作者和通讯作者 SCI 3 篇，曾在墨尔本大学，萨萨里大学研修。

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策划｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛

文图｜修改自参考文献图 2

参考文献：

Teo KC, et al. Location-Specific Hematoma Volume Cutoff and Clinical Outcomes in Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2023 Jun;54(6):1548-1557. doi: 10.1161/STROKEAHA.122.041246.