一文读懂:帕金森病的运动症状及并发症的诊治

一文读懂:帕金森病的运动症状及并发症的诊治

原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-06 19:58 发表于浙江

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帕金森病进入中晚期阶段后,运动症状进一步加重,行动迟缓更加严重,日常生活能力明显降低,出现姿势平衡障碍、冻结步态,容易跌倒。运动并发症(症状波动和异动症)也是帕金森病中晚期阶段的常见症状,严重影响患者的生活质量,给临床治疗带来难题。

先来看一个病例~

患者 8 年前无明显明显原因出现右上肢不自主抖动,紧张时或静坐时明显,伴动作慢,约半年后出现右下肢抖动,一年后累及左侧肢体并逐渐加重,7 年前按帕金森病给予口服吡贝地尔缓释片 50 mg bid 治疗,症状明显改善,3 年前症状加重,加服多巴丝肼片 125 mg tid,症状有改善,2 年前症状再次加重,将药物方案调整为「多巴丝肼片 250 mg tid」、「吡贝地尔缓释片 50mg tid」,半年前自觉疗效维持时间缩短,入院诊断为帕金森病、运动并发症(症状波动:剂末现象),医生调整药物治疗方案如下:多巴丝肼片 187.5 mg Qid(总量不变)、吡贝地尔缓释片 50 mg Tid;一个月后根据症状又调整为多巴丝肼片 125 mg Qid、吡贝地尔缓释片 50 mg Tid、恩他卡朋片 100 mg Qid,患者运动并发症明显改善。

本文总结了帕金森病的运动症状及并发症风险管理的相关内容,一起来学习吧。

1 跌倒风险

跌倒是帕金森病患者极为常见的现象,限制患者躯体活动能力,生活期望值下降,并会影响其心理状况,降低生活自理信心。

1)产生原因

① 疾病本身因素:帕金森病本身导致的运动症状(静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍等)和非运动症状(睡眠障碍、精神障碍、尿频、体位性低血压等)均会导致跌倒风险;

② 药物因素:帕金森病治疗药物和同时服用的精神类药物可能会影响患者注意力,也会增加跌倒风险;

③ 环境因素:医院:病床高度过高、椅子过低、病房门槛过高、床脚刹车未及时固定、呼唤器不易触及等情况下。居家:生活环境凌乱且拥挤、灯光不适、楼梯不安全、地板和卫生间存在安全隐患。

④ 家庭、社会:部分照护者及患者由于长期步态异常未发生严重后果或经常摔倒,出现思想麻痹。照护者对患者跌倒的风险认知不足、对患者防跌倒能力估计过高、对患者多次跌倒不重视、医院宣教不到位,导致照护者及患者防范意识差,增强患者跌倒风险。

2)风险管理措施

① 减少或避免导致跌倒发生的因素,如延缓运动症状的加重,改善体位性低血压,改善环境,调整药物的品种、剂量、使用方法,增加照护者、患者防范跌倒意识;

② 调整药物治疗方案以改善患者运动症状,如增加在用药物剂量或增加尚未使用的不同机制的抗帕金森病药;

③ 运动疗法:步态训练、平衡训练、综合训练如太极拳等;

④ 日常功能训练:包括鼓励患者自行穿衣、拉拉链、系扣子,加强上下肢的配合训练;

⑤ 现代化仪器设备:压力感应垫、防身报警器、老年人安全防摔帽、老年人防摔拐杖等。

2 症状波动

01、剂末现象

剂末现象又称疗效减退或剂末恶化,是指每次用药的有效作用时间缩短,症状随血液药物浓度发生规律性变动。

1)产生原因

帕金森病的病理改变和外源性左旋多巴非生理性给药方式是运动并发症发生的主要原因,且后者可能占主导作用。

2)风险管理措施

① 尽量空腹服药,减少食物对左旋多巴吸收的影响;

② 不增加服用复方左旋多巴每日总剂量,而适当增加每日服药次数,减少每次服药剂量;

③ 复方左旋多巴由常释剂换用缓释片以延长作用时间;

④ 加用长半衰期多巴胺受体激动剂(DAs,普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替高汀等),若已用 DAs 中的一种出现不良反应或疗效减退可试换用另一种;

⑤ 加用儿茶酚-O-甲基转移酶(COMT)抑制剂(恩他卡朋、托卡朋、恩他卡朋双多巴);

⑥ 加用单胺氧化酶 B(MAO-B)抑制剂(司来吉兰、雷沙吉兰);

⑦ 腺苷 A2 受体拮抗剂伊曲茶碱对症状波动可能有效;

⑧ 手术治疗。

02、开-关现象

开-关现象是指帕金森病患者长期应用左旋多巴类药物后出现的药效波动现象。「关」主要表现为突然出现肢体僵直,运动不能。「开」表现为在未加用任何相关治疗时,突然活动正常,肢体僵硬消失,可以自如活动。

开关现象不可预测,使得帕金森病症状在突然缓解和突然加重之间转换,缓解时常有不自主运动,加重时全身僵硬、寸步难行。

1)产生原因:同「剂末现象」。

2)风险管理措施

① 选用长半衰期的非麦角类 DAs,其中普拉克索、罗匹尼罗、罗替高汀证据较为充分。每日 1 次的 DAs 缓释片较常释片的血药浓度更平稳,可能改善「开-关」现象的作用更满意,以及依从性更高;

② 对于口服药物无法改善的严重「关」期患者,可考虑采用持续皮下注射阿扑吗啡或左旋多巴肠凝胶灌注;

③ 手术治疗。

3 异动症

01、剂峰异动症

患者脑内左旋多巴浓度达高峰时出现的异动症,表现为头面部、四肢或躯干的不自主舞蹈样或肌张力障碍样动作。

1)产生原因:同「剂末现象」。

2)风险管理措施

① 减少每次复方左旋多巴的剂量,若伴有剂末现象可增加每日次数。

② 若患者是单用复方左旋多巴,可适当减少剂量,同时加用 DAs,或加用 COMT 抑制剂;

③ 加用金刚烷胺或其缓释片;

④ 加用非经典型抗精神病药如氯氮平;

⑤ 若在使用复方左旋多巴缓释片,则应换用常释剂,避免缓释片的累积效应。

02、双相异动症

双相异动症出现在左旋多巴剂初和剂末,即在药效起始和结束时发生,表现为头面部、四肢或躯干的不自主舞蹈样或肌张力障碍样动作。

1)产生原因:同「剂末现象」。

2)风险管理措施

① 若在使用复方左旋多巴缓释片应换用常释剂,最好换用水溶剂,可以有效缓解剂初异动症;

② 加用长半衰期的 DAs 或加用延长左旋多巴血浆清除半衰期、增加药时曲线下面积的 COMT 抑制剂。可以缓解剂末异动症,也可能有助于改善剂峰异动症。

03、肌张力障碍

肌张力障碍包括清晨肌张力障碍、关期肌张力障碍和开期肌张力障碍。主要表现为足或小腿痛性肌痉挛,常见于晨起服药前。

1)产生原因:同「剂末现象」。

2)风险管理措施

① 对清晨肌张力障碍的处理方法为:睡前加用复方左旋多巴缓释片或 DAs;也可在起床前服用复方左旋多巴水溶剂或常释剂;

② 对「关」期肌张力障碍的处理方法为:增加复方左旋多巴的剂量或次数;加用 DAs、COMT 抑制剂或 MAO-B 抑制剂;

③ 对「开」期肌张力障碍的处理方法为:与剂峰异动症的处理方法基本相同;若调整药物治疗无效时,可在肌电图引导下行肉毒毒素注射治疗。

专家精彩点评

帕金森病是一种慢性进行性的神经系统疾病,以运动障碍和非运动症状为主要特征。这种疾病普遍影响中老年人,但也可在年轻人中发生。帕金森病的具体病因尚不清楚,但遗传和环境因素都可能在发病过程中扮演角色。以下是帕金森病的主要特征和症状:

1)运动障碍:帕金森病的核心症状是肌强直、静止性震颤和运动迟缓。患者可能经历肢体僵硬、步态不稳、手部震颤和动作缓慢,这些症状可能逐渐加重。2)非运动症状:帕金森病还可以引起一系列非运动相关的症状,包括睡眠障碍、抑郁、焦虑、认知障碍、嗅觉减退以及便秘等。

帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡,由此而引起纹状体多巴胺能神经元含量显著性减少。帕金森病是一种复杂的疾病,它可以对患者的身体功能、日常生活和心理健康造成显著影响。早期诊断和综合治疗可以帮助管理和减轻症状,提高生活质量。

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