突发单肢瘫痪,千万别误诊脑梗溶栓!

突发单肢瘫痪,千万别误诊脑梗溶栓!

原创 作者:华敏 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-05 19:58 发表于浙江

原文地址:突发单肢瘫痪,千万别误诊脑梗溶栓!

在短暂的 4.5 h 静脉溶栓时间窗内,快速明确卒中诊断尤为重要。但在临床实践中,部分非梗死患者被误诊脑梗给予溶栓治疗,如何快速识别表现卒中样发作的非卒中患者尤为重要。

瘫痪是卒中患者最常见的神经功能缺损症状之一,「单瘫」指一个肢体或一个肢体的某一部分的瘫痪。本文就临床中经常遇到的「非卒中性单瘫」如何快速鉴别做一梳理,以防误诊。

1 临床常见的单瘫病例 3 则

病例 1:

患者 76 岁男性,因「左下肢乏力伴腰背下肢疼痛 1 天」于急诊就诊,表现为左下肢乏力,站立不稳后跌倒,同时伴腰背至大腿后侧,小腿外侧针刺样疼痛,不能自行起立行走。因患者存在肢体瘫痪的症状体征,且发病在 4.5 h 时间窗内,立即启动神经内科卒中绿色通道。

神经系统查体:神清,颅神经无异常,左下肢肌力 4 级,右下肢肌力正常,肌张力正常,腱反射正常,双侧病理征阴性;左侧臀部、大腿后侧、小腿后外侧有压痛;左下肢屈膝受限,左足跖屈受限;双侧足背动脉搏动可及;大腿后侧、小腿后外侧、踝关节外侧、足底和足背有针痛觉减退。

溶栓前常规检查:头颅 CT 排除颅内出血,骨盆摄片排除骨折。血常规:血红蛋白 100.0 g/L,凝血功能:凝血酶原时间 104.2 秒,国际标准化比值 9.68,肌红蛋白 755 ng/mL。

病史询问中,告知有房颤病史,长期口服华法林抗凝治疗,不规律监测凝血功能。鉴于上述凝血功能异常,为静脉溶栓禁忌症。

但患者为何出现肢体乏力?进一步完善急诊腹部 CT,提示左下腹团块样占位(如图 1 箭头所指)。

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图 1. 患者急诊腹部 CT 提示左下腹团块样占位(箭头所指)(大小约 8.3 cm * 8.4 cm * 13 cm),增强后局部见造影剂渗出,盆腔脏器受压;考虑盆腔血肿,局部活动性出血,后腹膜积血可能

图片来源:作者提供

结合患者病史、影像学检查,诊断考虑华法林药物过量,盆腔血肿。左下肢乏力疼痛,考虑盆腔血肿形成急性压迫坐骨神经通路致坐骨神经痛。

病例 2:

患者 85 岁男性,因「突发右下肢乏力,麻木 4 小时」入院,患者于入院当日上午 8 点左右无明显诱因下突然出现右下肢麻木、发凉,无法行走。既往房颤病史,脑梗死病史,未规范服用华法林,未予凝血功能监测。

查体:神清,颅神经无异常,房颤心律,双下肢无明显肿胀,右下肢小腿部皮温明显发凉,无紫绀,右下肢膝关节以下疼痛刺激及温度感觉及运动功能消失,右足下垂,右足背动脉,胫后动脉未触及,右侧腘动脉,股动脉可扪及。左侧正常。

入院后急查双下肢 CTA 提示右下肢股动脉栓塞予完善右侧股动脉造影术,术中自胫前动脉远端向腘动脉近端取出多量陈旧性血栓,后予腓动脉尿激酶溶栓,球囊扩张术。术后予抗凝,扩血管,对症等治疗,好转出院。

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图 2. 患者双下肢 CTA 提示右下肢股动脉栓塞

图片来源:作者提供

病例 3:

患者 89 岁女性,因「急起右下肢乏力 3 小时」入院。患者入院前 3 小时休息时出现右下肢乏力,当时能持物,不能独立行走,无头痛头晕,无肢体抽搐,无腰酸腰痛等。

神经系统查体:神清,颅神经无异常,右上肢及左侧肢体肌力正常,右下肢肌力 2 级;双侧病理征阴性。

入院后予排除下肢动静脉栓塞、脊椎及椎管内疾病、骶髂关节病、髋关节炎等。

分析:患者急性起病,存在高血压病、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等多种脑血管病危险因素,依据单肢乏力的临床症状、体征,定位于左侧大脑皮质,责任血管为大脑前动脉,病因机制考虑大动脉粥样硬化。最终头颅 MR + MRA 检查证实以上诊断。

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图 3. 患者头颅 MR + MRA 提示左侧额叶新发脑梗死,左侧大脑前动脉闭塞

图片来源:作者提供

2 急性单瘫的病因鉴别

急性单瘫的病因可以分为以下两方面进行分析鉴别。

01、神经系统疾病:

1)大脑皮质运动区:急性脑梗死、脑出血(病例 3);

2)脊髓半切:畸形血管扩张或破裂、急性脊椎/锥体骨折、椎间盘突出、急性硬膜外脓肿;

3)前角前根:脊髓灰质炎、流行性乙型脑脊髓炎、脊髓前动脉综合征;

4)神经根/丛、周围神经:神经通路受周围组织压迫(如病例 1);

5)类卒中:瘤卒中、偏头痛、低血糖、Todd瘫痪。

02、非神经系统疾病:

1)下肢动脉急性闭塞(病例 2);

2)各种骨折关节病变:股骨颈囊内骨折、半月板损伤、肌腱炎、腘窝囊肿;

3)癔症:可表现为单瘫、偏瘫、四肢瘫、不能行走。

单肢瘫痪仅为运动系统受累的一种表现形式,在诊疗思路中,却较偏瘫、截瘫病因更为复杂多变。因此,在病史采集、体格检查、鉴别诊断过程中,临床医生面临更为严谨要求,避免误诊,精准施治。

本文作者:

江苏大学附属武进人民医院神经内科 华敏 王佳佳 邹晓华 季莉莉 陈文亚

江苏大学附属武进人民医院血管介入科  周瑜

专家精彩点评

在急性缺血性卒中普遍开展再灌注治疗的背景下,在绿色通道短暂的 4.5 h 静脉溶栓时间窗内,尽可能缩短 DNT 时间,各家医院均在优化疗程方面做了很多努力与探索。但在临床实践中,部分非梗死患者被误诊脑梗给予溶栓治疗,如何快速识别表现卒中样发作的非卒中患者,是神经内科医生必须掌握的基本功。

「偏瘫」无疑是缺血性卒中最常见的临床表现,而「急性单瘫」入急诊患者,更加考验接诊大夫的临床基本功与决策能力。作者通过三例不同病因的急性起病单瘫患者的诊治,通过高效询问病史,详细而全面的查体,快速有效地识别非卒中病因。

我们应该重点关注患者既往史及用药,单瘫的发生与演变。查体重点关注瘫痪肢体骨关节活动度、活动肢体时有无疼痛、肢体血运及大动脉搏动情况,以及有无感觉障碍及感觉障碍的分布范围。文章最后详细罗列急性单瘫神经系统病因以及非神经系统病因,一目了然,便于实际临床操作。

点评专家:陈为安 温州医科大学附属第一医院神经内科 主任医师

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