突发单肢瘫痪，千万别误诊脑梗溶栓！

原创 作者:华敏 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-05 19:58 发表于浙江

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在短暂的 4.5 h 静脉溶栓时间窗内，快速明确卒中诊断尤为重要。但在临床实践中，部分非梗死患者被误诊脑梗给予溶栓治疗，如何快速识别表现卒中样发作的非卒中患者尤为重要。

瘫痪是卒中患者最常见的神经功能缺损症状之一，「单瘫」指一个肢体或一个肢体的某一部分的瘫痪。本文就临床中经常遇到的「非卒中性单瘫」如何快速鉴别做一梳理，以防误诊。

1 临床常见的单瘫病例 3 则

病例 1：

患者 76 岁男性，因「左下肢乏力伴腰背下肢疼痛 1 天」于急诊就诊，表现为左下肢乏力，站立不稳后跌倒，同时伴腰背至大腿后侧，小腿外侧针刺样疼痛，不能自行起立行走。因患者存在肢体瘫痪的症状体征，且发病在 4.5 h 时间窗内，立即启动神经内科卒中绿色通道。

神经系统查体：神清，颅神经无异常，左下肢肌力 4 级，右下肢肌力正常，肌张力正常，腱反射正常，双侧病理征阴性；左侧臀部、大腿后侧、小腿后外侧有压痛；左下肢屈膝受限，左足跖屈受限；双侧足背动脉搏动可及；大腿后侧、小腿后外侧、踝关节外侧、足底和足背有针痛觉减退。

溶栓前常规检查：头颅 CT 排除颅内出血，骨盆摄片排除骨折。血常规：血红蛋白 100.0 g/L，凝血功能：凝血酶原时间 104.2 秒，国际标准化比值 9.68，肌红蛋白 755 ng/mL。

病史询问中，告知有房颤病史，长期口服华法林抗凝治疗，不规律监测凝血功能。鉴于上述凝血功能异常，为静脉溶栓禁忌症。

但患者为何出现肢体乏力？进一步完善急诊腹部 CT，提示左下腹团块样占位（如图 1 箭头所指）。

图 1. 患者急诊腹部 CT 提示左下腹团块样占位（箭头所指）（大小约 8.3 cm * 8.4 cm * 13 cm），增强后局部见造影剂渗出，盆腔脏器受压；考虑盆腔血肿，局部活动性出血，后腹膜积血可能

图片来源：作者提供

结合患者病史、影像学检查，诊断考虑华法林药物过量，盆腔血肿。左下肢乏力疼痛，考虑盆腔血肿形成急性压迫坐骨神经通路致坐骨神经痛。

病例 2：

患者 85 岁男性，因「突发右下肢乏力，麻木 4 小时」入院，患者于入院当日上午 8 点左右无明显诱因下突然出现右下肢麻木、发凉，无法行走。既往房颤病史，脑梗死病史，未规范服用华法林，未予凝血功能监测。

查体：神清，颅神经无异常，房颤心律，双下肢无明显肿胀，右下肢小腿部皮温明显发凉，无紫绀，右下肢膝关节以下疼痛刺激及温度感觉及运动功能消失，右足下垂，右足背动脉，胫后动脉未触及，右侧腘动脉，股动脉可扪及。左侧正常。

入院后急查双下肢 CTA 提示右下肢股动脉栓塞。予完善右侧股动脉造影术，术中自胫前动脉远端向腘动脉近端取出多量陈旧性血栓，后予腓动脉尿激酶溶栓，球囊扩张术。术后予抗凝，扩血管，对症等治疗，好转出院。

图 2. 患者双下肢 CTA 提示右下肢股动脉栓塞

图片来源：作者提供

病例 3：

患者 89 岁女性，因「急起右下肢乏力 3 小时」入院。患者入院前 3 小时休息时出现右下肢乏力，当时能持物，不能独立行走，无头痛头晕，无肢体抽搐，无腰酸腰痛等。

神经系统查体：神清，颅神经无异常，右上肢及左侧肢体肌力正常，右下肢肌力 2 级；双侧病理征阴性。

入院后予排除下肢动静脉栓塞、脊椎及椎管内疾病、骶髂关节病、髋关节炎等。

分析：患者急性起病，存在高血压病、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等多种脑血管病危险因素，依据单肢乏力的临床症状、体征，定位于左侧大脑皮质，责任血管为大脑前动脉，病因机制考虑大动脉粥样硬化。最终头颅 MR + MRA 检查证实以上诊断。

图 3. 患者头颅 MR + MRA 提示左侧额叶新发脑梗死，左侧大脑前动脉闭塞

图片来源：作者提供

2 急性单瘫的病因鉴别

急性单瘫的病因可以分为以下两方面进行分析鉴别。

01、神经系统疾病：

1）大脑皮质运动区：急性脑梗死、脑出血（病例 3）；

2）脊髓半切：畸形血管扩张或破裂、急性脊椎/锥体骨折、椎间盘突出、急性硬膜外脓肿；

3）前角前根：脊髓灰质炎、流行性乙型脑脊髓炎、脊髓前动脉综合征；

4）神经根/丛、周围神经：神经通路受周围组织压迫（如病例 1）；

5）类卒中：瘤卒中、偏头痛、低血糖、Todd瘫痪。

02、非神经系统疾病：

1）下肢动脉急性闭塞（病例 2）；

2）各种骨折关节病变：股骨颈囊内骨折、半月板损伤、肌腱炎、腘窝囊肿；

3）癔症：可表现为单瘫、偏瘫、四肢瘫、不能行走。

单肢瘫痪仅为运动系统受累的一种表现形式，在诊疗思路中，却较偏瘫、截瘫病因更为复杂多变。因此，在病史采集、体格检查、鉴别诊断过程中，临床医生面临更为严谨要求，避免误诊，精准施治。

本文作者：

江苏大学附属武进人民医院神经内科 华敏 王佳佳 邹晓华 季莉莉 陈文亚

江苏大学附属武进人民医院血管介入科  周瑜

专家精彩点评

在急性缺血性卒中普遍开展再灌注治疗的背景下，在绿色通道短暂的 4.5 h 静脉溶栓时间窗内，尽可能缩短 DNT 时间，各家医院均在优化疗程方面做了很多努力与探索。但在临床实践中，部分非梗死患者被误诊脑梗给予溶栓治疗，如何快速识别表现卒中样发作的非卒中患者，是神经内科医生必须掌握的基本功。

「偏瘫」无疑是缺血性卒中最常见的临床表现，而「急性单瘫」入急诊患者，更加考验接诊大夫的临床基本功与决策能力。作者通过三例不同病因的急性起病单瘫患者的诊治，通过高效询问病史，详细而全面的查体，快速有效地识别非卒中病因。

我们应该重点关注患者既往史及用药，单瘫的发生与演变。查体重点关注瘫痪肢体骨关节活动度、活动肢体时有无疼痛、肢体血运及大动脉搏动情况，以及有无感觉障碍及感觉障碍的分布范围。文章最后详细罗列急性单瘫神经系统病因以及非神经系统病因，一目了然，便于实际临床操作。

点评专家：陈为安 温州医科大学附属第一医院神经内科 主任医师

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