先用布地奈德还是沙丁胺醇？多药联合雾化时如何安排顺序？

非原创作者:姚光耀公号:丁香园神经时间发布时间:2023-09-03 19:58 发表于浙江

雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段。与口服、肌肉注射和静脉给药等方式相比，雾化吸入疗法因药物直接作用于靶器官，具有起效迅速、疗效佳、全身不良反应少等优势，被国内外广泛应用。现针对雾化联合方案、雾化顺序以及注意事项等给大家做一个总结。

一

临床常用雾化吸入药物

吸入性糖皮质激素和支气管扩张药

祛痰药

可雾化用抗生素

对于医院获得性肺炎，致病菌多为重耐药革兰阴性菌、真菌感染，由于缺乏新的有效治疗药物，黏菌素、两性霉素 B、阿米卡星等成为关键选择之一。但上述药物高剂量、长疗程的应用，会产生耐药性和全身毒性（如肝肾毒性、耳毒性），而雾化吸入给药可直接为感染部位提供药物，同时最大限度减少全身暴露，从而降低抗生素的耐药性及不良反应的发生率，值得进一步探索。

目前国外已上市的雾化吸入用抗感染药物不多，我国仅有部分厂家的注射用两性霉素 B 被批准用于雾化吸入治疗严重的系统性真菌感染。目前我国尚无雾化专用的黏菌素剂型，但黏菌素优化使用国际共识性指南提出，甲磺酸盐黏菌素或多黏菌素 B 均适合用于雾化治疗 [2]。

*传统「呼三联」方案
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呼三联雾化吸入方案指的是地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白。

地塞米松：为水溶性糖皮质激素，其脂溶性低，与气道黏膜组织结合较少，在气道内滞留时间短，且雾化时产生的雾滴较大，药物多停留在大气道，无法进入肺泡等深层部位，影响疗效，因此不适合雾化吸入。

庆大霉素：为碱性抗菌药，在浓痰的酸性环境下影响其抗菌活性，且气道药物浓度较低，易耐药，且可引起气道痉挛的不良反应。

α-糜蛋白酶：对视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤，且其吸入气道内可致支气管痉挛诱发哮喘。

「呼三联」药物无相应均无雾化吸入制剂，无充分安全性证据，且剂量、疗程及疗效均无统一规范，故不推荐雾化吸入。

二

常用雾化联合方案和选择

常用雾化联合方案

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雾化联合方案、顺序的选择*

由于不同雾化药物作用机制不同，选择不同的雾化联合方案、雾化顺序产生效果也不同。有研究表明 [6]，先氧气驱动雾化吸入沙丁胺醇，治疗结束后 15 min，再氧气驱动雾化吸入布地奈德治疗，在临床疗效方面以及肺功能指标改善方面，明显优于沙丁胺醇与布地奈德同时加入雾化杯中氧气驱动雾化吸入治疗的效果。

► 慢阻肺急性加重期：患者呼吸困难比平时加重或咳嗽咳痰增多，或者需要调整用药方案，此时建议应用三联雾化，若患者明显痰多不易咳出可选四联雾化。

三联雾化时，一般建议应用 ICS ＋ SABA ＋ SAMA，注意药物配伍相容性；若分开应用，可在使用 ICS 前先用支气管扩张剂（SABA ＋ SAMA），解除支气管痉挛，以便增加进入支气管的 ICS（减轻粘膜水肿）药量。

四联合雾化时，由于雾化量为 4~6 mL 为宜，以吸入用乙酰半胱氨酸溶液、吸入用布地奈德混悬液、吸入用异丙托溴铵溶液、硫酸特布他林雾化吸入用溶液为例规格分别为 3 mL、2 mL、2 mL、2 mL，若一起雾化总量为 9 mL，故建议分开雾化为宜，同三联雾化原理，可采用先雾化 SABA ＋ SAMA，后雾化 ICS + 黏液溶解剂。

► 支气管哮喘急性发作期

轻度：经 MDI 吸入 SABA，每 3~4 小时吸入 1~2 喷。效果不佳可加用茶碱缓释片，或加用短效抗胆碱药气雾剂。

中度：建议雾化吸入 SABA，联合短效抗胆碱药气雾剂、激素混悬液。

重度和危重度：建议雾化吸入 SABA，联合短效抗胆碱药气雾剂、激素混悬液以及静脉茶碱类药物。

支气管哮喘急性发作期较多雾化联合方式为三联，即 ICS ＋ SABA ＋ SAMA，由于乙酰半胱氨酸可能有硫磺味道，存在诱发哮喘风险，引发医疗纠纷甚至医疗事故，故不建议 ICS ＋ SABA ＋ SAMA ＋乙酰半胱氨酸。

► 祛痰

除传统意义上的祛痰药物，雾化吸入 β2-受体激动剂、抗胆碱能药物及糖皮质激素也均可发挥祛痰效果。β2-受体激动剂、抗胆碱能药物发挥扩张气管、促进粘液清除作用，而激素有可发挥抗炎作用，可减少炎性细胞聚集，减少分泌细胞增生。

临床上常采用两种或两种以上的药物混合后使用，但使用前注意配伍相容性、雾化时间时间要求和雾化药物不良反应发生。如二联时，建议乙酰半胱氨酸 + ICS或 SAMA 或 SABA。若三联可选乙酰半胱氨酸 + ICS + SABA或 ICS + SAMA。也可采用四联雾化，即 ICS ＋ SABA ＋ SAMA ＋乙酰半胱氨酸。

但需要注意的是雾化方案越复杂，发生不良反应越多，如能达到祛痰效果，认为方案越简单临床治疗效果越好，而且雾化激素（虽然进入肺部量很少）有无诱发感染加重、二重感染等可能，还是值得考虑的。

因此雾化联合方案、顺序的选择原则并不是绝对的，以患者实际病情为出发点尤为重要，如哮喘急性发作期时（重度和危重度），雾化方案我们可以直接选择ICS + SAMA + SABA 这一三联雾化方案，而不选择其他雾化方案。

三

雾化吸入的不良反应及注意事项

雾化药物配伍，需注意其相容性 [5]

C: 有临床研究确证特定混合物的稳定性和相容性；
IC：来自生产厂家的报告确证特定混合物的稳定性和相容性；
NI：评价配伍稳定性证据不充分，排除将来有证据证明可行；
X：有证据确认或建议，特定混合物不能配伍

雾化药物不良反应

1. 黏液溶解剂，如吸入用乙酰半胱氨酸溶液，偶然出现过敏反应，如荨麻疹和罕见的支气管痉挛；

2. 糖皮质激素：可引起口咽念珠菌感染、口腔溃疡、口干、声音嘶哑、咽喉炎、支气管痉挛等常见不良反应，罕见情况可发生丘脑-垂体-肾上腺轴抑制；

3. β2-受体激动剂：可出现骨骼肌震颤、外周血管舒张、头痛及代偿性心率增快等常见不良反应；

4. 胆碱能受体拮抗剂：可出现头痛、口干、心动过速、心悸、恶心、胃肠动力障碍、尿潴留以及眼部的不良反应如瞳孔扩大、眼压增高等常见不良反应，罕见情况可发生面部血管性痉挛，荨麻疹，喉痉挛等变态反应。

雾化时注意事项：

1. 雾化前准备：a. 雾化前应该清洁面部、不抹油性护肤化妆品，减少药物在面部的附着；b. 由于雾化颗粒及气流刺激，有引起恶心呕吐、误吸可能，建议雾化前 1 小时不进食及避免餐后立即雾化；c. 患者耐受情况下采取半卧位或坐位，对于机械通气患者，建议床头抬高 30~50°后再采取健侧卧位，有利于雾化吸入药物到达肺部和气道，更好发挥作用。

2. 雾化过程中：a. 避免雾化药液温度太低，因药液温度过低，有发生刺激引起气道高反应、气管收缩痉挛可能；b. 雾化治疗时间 15~20 min，每次雾化量为 4~6 mL 为宜，5 mL 为最佳。氧气源雾化时，建议氧流量 4~7 L/分。

3. 雾化结束后处理：a. 需漱口清洁面部，减少面部、口咽部的激素沉积，减少真菌感染等不良反应的发生；b. 雾化吸入装置：专人专用，避免交叉感染，使用后及时清洁并干燥保存。

非雾化吸入制剂用于雾化吸入治疗属于超说明书用药，故不推荐以下使用

1. 不推荐以静脉制剂替代雾化吸入制剂使用：静脉制剂中常含有酚、亚硝酸盐等防腐剂吸入后可诱发哮喘发作，而且非雾化吸入制剂的药物无法达到有效雾化颗粒要求，无法经呼吸道清除可能沉积在肺部，从而增加肺部感染的发生率。

2. 不推荐雾化吸入中成药：中成药因无雾化吸入制剂所含成分较多安全性有效性证据不足。

3. 因无雾化吸入剂型而不推荐使用的其他药物还包括: 抗病毒药物、干扰素、低分子肝素、氟尿嘧啶、顺铂、羟喜树碱、生物反应调节剂 (如白细胞介素-２、贝伐单抗) 等 [5]。

首发｜丁香园呼吸时间

排版｜超超

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