血脂化验单上的参考区间，你一直都用错了！

非原创 作者:史大隆 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-02 19:58 发表于浙江

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近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症的增加最为明显。提高公众或动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率是 ASCVD 一级预防、二级预防的核心策略。

案例经过

首先给大家看一张检验报告，大家看一下这位患者的 LDL-C 有没有问题？

图 1

很多人可能会说该患者 LDL-C 的值不是在参考区间内吗？肯定是正常的啊。

那我再上几张图。

图 2

图 3

图 4

病例显示该患者为老年女性，发作性胸痛 10 余年，加重 2 小时，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏，急诊冠脉综合征。需要注意的是该患者既往有高血压、2 型糖尿病病史。现在我们再来看它的检验报告单，大家还觉得患者的 LDL-C 是正常的吗？ 

案例分析

01 不同 ASCVD 危险分层，不同 LDLC 目标值

超过 80% 的临床决策会涉及临床实验室化验结果（以下简称 「化验结果」），化验结果的正确解读直接影响临床诊疗决策。参考区间（Reference Interval，RI）是化验结果的解读常依赖的标准之一。正确理解与应用这个标准能够提高临床医生对化验结果的解读能力与临床决策水平。

那么什么是参考区间？RI 指在健康人群中，95% 的健康参考个体某一检测指标测量值所在的分布区间。

现在各家医院检验科的参考区间主要是根据自己地区、试剂、行标、专家共识来进行制定，且范围趋近相似。但也有个共同特点就是很多实验室，包括很多国内三甲医院检验科的 LDL-C 参考范围不同人群还在选择相同的参考区间，这样真的合理吗？

图 5 中国成人 ASCVD 总体发病风险评估流程图

中国血脂管理指南（2023年）

图 6 中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版 ）

图 7 血脂异常基层诊疗指南（2019 年）

从指南中我们可以看出，血脂异常尤其是 LDL-C 升高是导致 ASCVD 发生、发展的关键因素。推荐以 LDL-C 为首要干预靶点；其次调脂治疗需要设定目标值，因为只有设定目标值，医生才能更加准确地评价治疗方法的有效性，并能与患者有效交流，提高患者调脂服药的依从性；最后，需要根据胆固醇水平和危险因素的严重程度，进行危险评估，将其分为极高危、高危、中危或低危，由个体心血管病发病危险程度决定需要降低 LDL-C 的目标值。不同危险人群需要达到的 LDL-C/ 非-HDL-C 目标值有很大不同。

02 案例中的患者的控制目标应该怎么看？

我们再回看上述案例，该患者发生过 ASCVD 事件合并 ≥ 2 个高风险因素（糖尿病 + 高血压）属于极高危患者，从图 6 中我们可以看到，极高危时，LDL-C 应控制在 < 1.8 mmol/L 水平。

但是报告单上患者的实测值是 2.84 mmol/L，显然超过了目标值，但是参考区间的低值为 2.07 mmol/L，结果仍然显示在正常的参考值范围，这样很容易让临床医生和患者误解，错误解读结果。

再比如说，家族性高 TG 血症患者，低密度脂蛋白胆固醇超过 1.8 mmol/L 甚至超过 1.4 mmol/L 就算增高了，就应该积极治疗，但现有化验单会根据参考区间标注降低，患者也容易误会。所以不同的人群，控制的目标一定是不一样的，所以对于不同的人群，低密度脂蛋白胆固醇我们不能简单的只看化验单的参考区间。

03 一般人群的血脂水平需要分层吗？

很多体检人群拿到化验单后，一看报告单中低密度脂蛋白胆固醇数值后面没有箭头，就认为自己是正常的，其实他们中有很多人都应该用药治疗了。有的心血管病患者经过降胆固醇药物治疗后血脂控制满意，却因为化验单上低密度脂蛋白胆固醇化验值后面标注着向下的箭头而自行停药了，这是很危险的行为。

所以血脂报告不应仅只给出一个参考值，还应该针对不同的人群给出不一样的危险分层的判断，特别是低危人群的参考标准。由于中国 ≥ 18 岁成人大部分为 ASCVD 低危人群，因此，指南（图 4）中列出了适用于 ASCVD 低危人群的主要血脂指标的参考标准，有助于提升医务人员和公众对血脂水平的认知。非 HDL-C 和 Lp (a) 在临床实践中的应用不断增加，其合适水平参考值可参考下表中国成人血脂异常防范指南。

图 8 中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版 ）

04 化验单上需要报告非 HDL-C 吗？

在常规报告中我们要不要报告非 HDL-C？非 HDL-C 是指血液中除 HDL 以外其他脂蛋白所含胆固醇的总和，包括 VLDL、LDL、IDL 和 Lp (a) 中的胆固醇，是一个计算指标，是由总胆固醇减去 HDL-C 所得。

中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版 ）也明确说明，推荐以 LDL-C 为首要干预靶点（I 类推荐，A 级证据）。而非-HDL-C 可作为次要干预靶点（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。所以我们的报告单上还是应该体现非 HDL-C 的。

知识延申

血脂检测不仅是发现血脂异常、评估动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 风险和确定干预策略的基础。血脂筛查还是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式。同时血脂检测的频率应依据年龄、ASCVD 风险及治疗措施监测的需要而定：

❶  < 40 岁成年人应每 2~5 年进行 1 次血脂检测（包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG)，> 40 岁成年人每年至少应进行 1 次。

❷ ASCVD 高危人群应根据个体化防治的需求进行血脂检测。

❸ 在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括 1 次 Lp (a) 的检测。

❹ 血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目。

总 结

在常用的血脂指标中，与 ASCVD 发病风险呈因果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标是 LDL-C。现阶段，很多三甲医院化验单上 LDL-C 的参考区间是根据绝大部分正常人群测定值所制定的，换句话说我们总喜欢 「一言以蔽之」 即不同人群套用同一个参考区间，而对于 ASCVD 风险不同人群，LDL-C 的合适水平和升高的判断标准不同，启动降脂药物治疗的 LDL-C 水平和 LDL-C 的治疗目标也有所不同。

所以对于具体个体来说，更有价值作用的是根据发生心血管意外的风险等级分层来制定 LDL-C 具体控制目标。

文章来源｜丁香园检验时间

投稿及合作｜zhangjing3@dxy.cn

参考文献：

1. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会。中国血脂管理指南（2023 年）. 中国循环杂志，2023; 38 (3): 237-271.

2. 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会。中国成人血脂异常防治指南 (2016 年修订版).2016.31（10）：937-953

3. Ren J, Crundy SM, Liu l, et al. Long-term coronary heart disease riskassociated with very-low-density lipoprotein cholesterol in Chinese:the results of a 15-Year Chinese Multi-Provincial Cohort StudyCMCS ) .Atherosclerosis,2010,211: 327-332.