患者突发意识不清,如何紧急应对?(附流程图

患者突发意识不清,如何紧急应对?(附流程图

原创 作者:Cynthia 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-01 19:58 发表于浙江

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意识障碍是神经科病房、急诊、科室会诊中常见的症状,提示病情紧急危重,需要尽早评估病情,做出处置。本文梳理了急性意识障碍的患者如何进行病情评估及诊治流程,以帮助临床医生快速有效地解决问题。

1 体格检查

意识的完整需要机体的觉醒状态,觉醒则需要脑干网状结构和大脑皮质的相互作用。意识障碍的发生,必须是神经解剖的完整性受损,神经递质的失衡或递质传递阻断所致。因此,患者的病史、查体、辅助检查的解读等非常重要。

急性意识障碍的患者首先进行基本生命体征的检查,包括体温、呼吸、脉搏、心率(律)及血压。

01、一般检查

皮肤黏膜:观察皮肤颜色、湿度、皮疹、出血点及外伤等。

皮肤巩膜黄染见于肝性脑病;皮肤发绀见于窒息、肺性脑病等;皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症等;皮肤潮红见于一氧化碳中毒、颠茄类及酒精中毒;皮肤湿冷见于休克、低血糖昏迷、吗啡类药物中毒;

疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等须与疱疹性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脓毒血症、流行性出血热等相鉴别。

02、全身检查

头颈部有无皮肤外伤、脑脊液漏,耳鼻、耳后及皮下出血、蛇咬伤等。胸部检查可提供心、肺病变所致的神经系统并发症等;腹部检查可能发现全身感染、肿瘤、肝病或内脏破裂出血的证据;脊柱、四肢检查可发现外伤、偏瘫等情况。

03、其他检查

对于昏迷患者,在全面查体基础上,应特别注意以下几项检查内容:

 神经系统检查:包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及肢体运动、各种反射和脑膜刺激征检查。一侧减弱或消失或两侧反射不对称,提示脑局限性病变;深、浅反射由亢进到消失,均提示昏迷程度加深;深昏迷时,患者所有反射均消失。

 眼底检查:急、慢性高血压、糖尿病、尿毒症或颅内压增高可见视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体膜下出血,高度提示 SAH;严重的视乳头水肿多数是较长时间的颅内压增高所致,应考虑颅内肿瘤、脓肿等占位性病变;

 有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、发绀、头部外伤等。

2 意识水平的评估

国际上目前常用格拉斯哥昏迷量表(GCS)对患者意识水平进行评估,根据患者的睁眼、语言和运动情况综合评定。需要注意的是,对于饮酒、镇静状态和癫痫持续状态患者,该评分可能受到影响。

表 1. 格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分

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正常:15 分;轻度昏迷:14~12 分;中度昏迷:11~9 分;重度昏迷:8 分以下(其中 4~7 分预后极差,3 分以下者,多不能生存)

3 相关辅助检查

1)血液化验:血常规、尿常规、血糖、肌酐、尿素氮、血气分析、血氨、血电解质等。

2)脑脊液检查:对于了解颅内压力改变、有无颅内感染及出血有非常重要的意义。正常脑脊液为无色透明,均匀一致的血性脑脊液见于脑出血或 SAH;脑脊液混浊见于细菌性脑膜炎。

3)其他相关检查:包括肝功能、肾功能等血液生化检查以及脑电图、脑血流图、颅脑 CT、颅脑 MRI 等检查。DSA 有助于 SAH 的病因诊断及静脉系统血栓的诊断。

4 意识障碍诊断思路

01、有神经系统病症者,结合病史判断:

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02、有脑膜刺激征、颅内压升高者,结合脑脊液判断:

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03、无神经系统病症与体征者,结合血糖及生化判断:

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5 意识障碍评估处置流程

成人急性意识障碍评估处置流程(如下图):

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图. 成人急性意识障碍评估处置流程

6 意识障碍处理「字母原则」

对于发生意识障碍的患者,临床处理既要迅速,更要谨慎。意识障碍患者的病史收集通常不易,体格检查也受到明显的限制,因此诊断性评价和经验性治疗必须同时进行,但应当尽可能采取系统的流程进行诊治。

下面的字母原则有助于有条理地对意识障碍患者进行处理:

表 2. 意识障碍的处理「字母原则」

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7 意识障碍的治疗

01、处理原则

保持呼吸道通畅,维持有效循环,纠正水、电解质代谢紊乱,促醒及支持对症治疗,尽早针对病因治疗。

02、具体措施

1)保持呼吸道通畅:平卧头侧位或侧卧位,开放气道,取下活动义齿,及时清除口鼻分泌物和吸痰;放置口咽通气导管,防止舌根后坠、窒息、误吸;鼻塞或面罩给氧,必要时行气管插管或气管切开,人工辅助通气。

2)维持有效循环:建立静脉通道,积极纠正休克。

3)完善相关检查:急诊检查血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、血氨、凝血功能、颅脑 CT 等。

4)对症治疗:纠正颅内高压,心律失常,水、电解质代谢紊乱;控制血压、体温及血糖;必要可行促醒治疗。

5)病情观察:持续心电监护,严密监测生命体征及意识、瞳孔变化,观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量,准确记录出入量。

6)脑保护治疗:头部置冰枕或戴冰帽;给予脑代谢促进剂。

7)对因治疗:

① 对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者进行补液、尽早使用小剂量胰岛素泵入;

② 对低血糖昏迷者立即静脉滴注葡萄糖;

③ 对一氧化碳中毒者应尽快给予高压氧治疗;

④ 对颅内病变者即刻予以脱水降颅内压治疗,有感染者应选用敏感抗菌药物,颅内出血内科治疗无效者手术治疗或脑室穿刺引流;

⑤ 对各种中毒患者应尽快清除毒物,洗胃催吐导泻促进毒物排出,予以解毒治疗等。

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