患者突发意识不清，如何紧急应对？（附流程图
原创 作者:Cynthia 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-01 19:58 发表于浙江
意识障碍是神经科病房、急诊、科室会诊中常见的症状，提示病情紧急危重，需要尽早评估病情，做出处置。本文梳理了急性意识障碍的患者如何进行病情评估及诊治流程，以帮助临床医生快速有效地解决问题。
1 体格检查
意识的完整需要机体的觉醒状态，觉醒则需要脑干网状结构和大脑皮质的相互作用。意识障碍的发生，必须是神经解剖的完整性受损，神经递质的失衡或递质传递阻断所致。因此，患者的病史、查体、辅助检查的解读等非常重要。
急性意识障碍的患者首先进行基本生命体征的检查，包括体温、呼吸、脉搏、心率（律）及血压。
01、一般检查
皮肤黏膜：观察皮肤颜色、湿度、皮疹、出血点及外伤等。
皮肤巩膜黄染见于肝性脑病；皮肤发绀见于窒息、肺性脑病等；皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症等；皮肤潮红见于一氧化碳中毒、颠茄类及酒精中毒；皮肤湿冷见于休克、低血糖昏迷、吗啡类药物中毒；
疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等须与疱疹性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脓毒血症、流行性出血热等相鉴别。
02、全身检查
头颈部有无皮肤外伤、脑脊液漏，耳鼻、耳后及皮下出血、蛇咬伤等。胸部检查可提供心、肺病变所致的神经系统并发症等；腹部检查可能发现全身感染、肿瘤、肝病或内脏破裂出血的证据；脊柱、四肢检查可发现外伤、偏瘫等情况。
03、其他检查
对于昏迷患者，在全面查体基础上，应特别注意以下几项检查内容：
① 神经系统检查：包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及肢体运动、各种反射和脑膜刺激征检查。一侧减弱或消失或两侧反射不对称，提示脑局限性病变；深、浅反射由亢进到消失，均提示昏迷程度加深；深昏迷时，患者所有反射均消失。
② 眼底检查：急、慢性高血压、糖尿病、尿毒症或颅内压增高可见视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体膜下出血，高度提示 SAH；严重的视乳头水肿多数是较长时间的颅内压增高所致，应考虑颅内肿瘤、脓肿等占位性病变；
③ 有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、发绀、头部外伤等。
2 意识水平的评估
国际上目前常用格拉斯哥昏迷量表（GCS）对患者意识水平进行评估，根据患者的睁眼、语言和运动情况综合评定。需要注意的是，对于饮酒、镇静状态和癫痫持续状态患者，该评分可能受到影响。
表 1. 格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分
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正常：15 分；轻度昏迷：14～12 分；中度昏迷：11～9 分；重度昏迷：8 分以下（其中 4～7 分预后极差，3 分以下者，多不能生存）
3 相关辅助检查
1）血液化验：血常规、尿常规、血糖、肌酐、尿素氮、血气分析、血氨、血电解质等。
2）脑脊液检查：对于了解颅内压力改变、有无颅内感染及出血有非常重要的意义。正常脑脊液为无色透明，均匀一致的血性脑脊液见于脑出血或 SAH；脑脊液混浊见于细菌性脑膜炎。
3）其他相关检查：包括肝功能、肾功能等血液生化检查以及脑电图、脑血流图、颅脑 CT、颅脑 MRI 等检查。DSA 有助于 SAH 的病因诊断及静脉系统血栓的诊断。
4 意识障碍诊断思路
01、有神经系统病症者，结合病史判断：
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02、有脑膜刺激征、颅内压升高者，结合脑脊液判断：
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03、无神经系统病症与体征者，结合血糖及生化判断：
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5 意识障碍评估处置流程
成人急性意识障碍评估处置流程（如下图）：
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图. 成人急性意识障碍评估处置流程
6 意识障碍处理「字母原则」
对于发生意识障碍的患者，临床处理既要迅速，更要谨慎。意识障碍患者的病史收集通常不易，体格检查也受到明显的限制，因此诊断性评价和经验性治疗必须同时进行，但应当尽可能采取系统的流程进行诊治。
下面的字母原则有助于有条理地对意识障碍患者进行处理：
表 2. 意识障碍的处理「字母原则」
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7 意识障碍的治疗
01、处理原则
保持呼吸道通畅，维持有效循环，纠正水、电解质代谢紊乱，促醒及支持对症治疗，尽早针对病因治疗。
02、具体措施
1）保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰；放置口咽通气导管，防止舌根后坠、窒息、误吸；鼻塞或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，人工辅助通气。
2）维持有效循环：建立静脉通道，积极纠正休克。
3）完善相关检查：急诊检查血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、血氨、凝血功能、颅脑 CT 等。
4）对症治疗：纠正颅内高压，心律失常，水、电解质代谢紊乱；控制血压、体温及血糖；必要可行促醒治疗。
5）病情观察：持续心电监护，严密监测生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入量。
6）脑保护治疗：头部置冰枕或戴冰帽；给予脑代谢促进剂。
7）对因治疗：
① 对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者进行补液、尽早使用小剂量胰岛素泵入；
② 对低血糖昏迷者立即静脉滴注葡萄糖；
③ 对一氧化碳中毒者应尽快给予高压氧治疗；
④ 对颅内病变者即刻予以脱水降颅内压治疗，有感染者应选用敏感抗菌药物，颅内出血内科治疗无效者手术治疗或脑室穿刺引流；
⑤ 对各种中毒患者应尽快清除毒物，洗胃催吐导泻促进毒物排出，予以解毒治疗等。
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策划｜时间胶囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
题图｜站酷海洛
