轻型卒中合并大血管闭塞,选择药物保守 or 血管内治疗?

轻型卒中合并大血管闭塞,选择药物保守 or 血管内治疗?

原创 作者:利奥 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-31 19:58 发表于浙江

原文地址:轻型卒中合并大血管闭塞,选择药物保守 or 血管内治疗?

对于 NIHSS ≥ 6 分的合并大血管闭塞(Large Vessel Occlusion,LVO)的急性缺血性卒中患者,血管内治疗是目前全球公认的一线治疗方案。但对于 NIHSS < 6 的患者,当合并 LVO 时,是否应急诊行血管内治疗目前是存在争议的。

本文根据最新血管内治疗指南及一项最新研究,讨论对于轻型卒中合并大血管闭塞患者的治疗如何选择更获益。

1 目前指南推荐

真实世界数据提示,对于发病 6 小时内前循环 NIHSS ≤ 5 分的轻型卒中患者,约 4% 患者同时合并 LVO,这类患者约 20% 随后会出现病情进展、神经功能恶化。对于这类患者是否应积极实施血管内治疗实现血管开通,目前仍不明确。

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• 发病 6 h 内的前循环大血管闭塞患者,符合以下标准时,建议血管内取栓治疗:卒中前 mRS 评分 0~1 分;缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞引起;NIHSS 评分 ≥ 6 分;ASPECTS 评分 ≥ 6 分(I 类推荐,A 级证据)。

• 卒中前 mRS 评分 > 1 分,ASPECTS 评分 < 3 分或 NIHSS 评分 < 6 分的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的患者,在谨慎评估风险获益比后,可以考虑在发病 6 h 内(至股动脉穿刺时间)进行血管内治疗,需要进一步随机试验证据证实(IIb 类推荐,B 级证据)。

2 最新研究

近期发表于 Stroke 杂志的一项系统回顾专门研究了合并 LVO 且 NIHSS ≤ 5 分的急性前循环缺血性卒中实施血管内治疗相比于标准内科治疗的有效性和安全性问题。

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来源:Stroke 杂志

该研究是一项系统回顾及 meta 分析,已提前注册(PROSPERO)。根据 PICO 原则,研究组系统分析发表于 2022 年 12 月 28 日以前的 MEDLINE 及 SCOPUS 数据库文章,对所有研究实用 Cochrane 偏倚风险工具进行质量控制及偏倚评估。

本项研究的主要终点是发病 90 天 mRS 0~1 分;次要终点包括发病 90 天 mRS 0~2 分;症状性颅内出血;发病 90 天全因死亡等。在数据分析中,对所有预设亚组结果均采用敏感性分析,且使用倾向性评分 PSM 法控制混杂因素。

最终,本研究共纳入 11 项研究进行分析,均为队列研究。血管内治疗 EVT 组共纳入 2019 例受试者,平均年龄 67.1 岁,55% 男性,55% 实施了静脉溶栓,平均 NIHSS 3.7 分;标准内科治疗组共纳入 3171 例受试者,平均年龄 67.9 岁,56% 男性,81% 实施静脉溶栓,平均 NIHSS 3.2 分。组间比较来看,EVT 组平均 NIHSS 评分更高,实施静脉溶栓比例相对偏低。

研究结果:

从结局指标来看,相比于标准内科治疗组,EVT 并未改善发病 90 天 mRS 0~1 分比例(RR 1.10,95%CI 0.93-1.31,图 1)。次要终点方面,EVT 组相比于内科治疗组也并未提高 90 天 mRS 0~2 分比例(RR 1.01,95%CI 0.89-1.16)。

安全性结局方面,EVT 组发生症状性颅内出血比例更高(RR 3.53,95%CI 2.35-5.31,图 2);EVT 组相比于内科治疗组并未降低发病 90 天全因死亡比例(RR 1.34,95%CI 0.83-2.18)。

[]图 1 改善发病 90 天 mRS 0~1 分比例方面血管内治疗并不优于内科治疗

来源:原文 Figure 2

[]图 2 血管内治疗相比于内科治疗症状性颅内出血风险更高

来源:原文 Figure 3

总结:

该项研究有一些较明显的不足之处,如未明确针对闭塞部位进行具体分析;缺乏受试者个体数据;纳入的各项研究偏倚较大等。但总的来说,这项系统综述及 meta 分析提示,对于 NIHSS ≤ 5 分且合并大血管闭塞的前循环急性缺血性卒中患者,血管内治疗相比于内科标准治疗并不改善临床预后且增加症状性颅内出血风险。

专家精彩点评

这篇文章讨论了对于 NIHSS ≤ 5 分且合并大血管闭塞的前循环急性缺血性卒中患者,血管内治疗相比于内科标准治疗的有效性和安全性问题。文章指出,对于 NIHSS ≤ 5 分且合并大血管闭塞的轻型卒中患者,血管内治疗并不改善临床预后,反而增加了症状性颅内出血的风险。

文章中提到了该研究的一些不足,如未明确针对闭塞部位进行具体分析,缺乏受试者个体数据,以及纳入的各项研究偏倚较大等。这些不足可能会影响研究结果的准确性和可靠性。

针对研究中其他相关内容本文未详细列出,如研究方法和分析的详细信息,研究的设计、分析方法等等,读者可查看文献原文阅读。

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策划|时间胶囊

投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛

参考文献:Safouris A, et al. Medical Management Versus Endovascular Treatment for Large-Vessel Occlusion Anterior Circulation Stroke With Low NIHSS. Stroke. 2023 Sep;54(9):2265-2275. doi: 10.1161/STROKEAHA.123.043937. Epub 2023 Aug 1. PMID: 37526011.

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