高同型半胱氨酸血症有何危害？如何治疗？

原创 作者:夏禹 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-30 19:58 发表于浙江

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高同型半胱氨酸血症（Hcy ≥ 10 μmol/L，简称高血同）已被认为是多种疾病的危险因素。本文结合一例青年卒中伴高同型半胱氨酸血症患者病例，总结高血同与不同疾病的关系，以及如何治疗。

*1 一例高血同的卒中患者
*

患者 28 岁，因「言语不清伴头痛 3 天」入院。既往体健，长期吸烟史，否认家族性遗传病史。NIHSS 评分 2 分。

完善头颅 MRI、头颈 CTA 检查 （如图 1、2）；DSA 示：右侧大脑中动脉 M1 段分叉处重度狭窄，狭窄约 80%，血流缓慢，同侧大脑前动脉皮层支局部代偿右侧大脑中动脉远端；右侧椎动脉纤细。

化验：同型半胱氨酸显著升高（142.7 umol/L）。

图 1. 头颅 MRI 示：右侧颞、顶叶 DWI 高信号

图源：作者提供

图 2. 头颈 CTA 示：右侧大脑中动脉 M1 段局限性狭窄，M2 段显示不清

图源：作者提供

按照大面积脑梗死的定义（满足其中一点即可）：① 梗死直径大于 4.6 或 5 cm；② 梗死波及两个及以上脑叶者；③ 梗死范围大于同侧半球的 1/2 或者 2/3。该患者符合大面积脑梗死诊断。

高同型半胱氨酸血症的定义：目前推荐将成人血中总同型半胱氨酸 Hcy ≥ 10 μmol/L 定义为高同型半胱氨酸血症。

诊断：1）大面积青年缺血性梗死；2）高同型半胱氨酸血症；3）高血压病 2 级。

治疗：给予双联抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环、叶酸、维生素 B6 等对症处理。

2 高同型半胱氨酸血症有何危害？如何治疗？**

高同型半胱氨酸血症（简称高血同）是一种遗传性代谢紊乱，与多种健康问题和疾病有关。这些疾病通常是由于酶缺乏或功能异常引起，影响了体内同型半胱氨酸的正常代谢，从而导致其在血液中积累。

01、高血同与不同疾病的关系

1）心血管疾病：积累的同型半胱氨酸可能损害血管内皮细胞，导致血管壁损伤和动脉粥样硬化的形成。动脉粥样硬化会增加心脏病、心绞痛、心肌梗死以及卒中等心血管事件的风险。

2）神经系统疾病：高同型半胱氨酸血症可导致智力发育迟缓、认知障碍、运动障碍、抽搐以及共济失调等。这些影响可能会对患者的生活质量和日常功能产生严重影响。

3）眼部疾病：同型半胱氨酸的积累可能影响眼部组织，导致青光眼、晶状体脱位等眼部问题。这些问题可能影响视力和眼部健康。

4）骨骼问题：高同型半胱氨酸血症可能与骨骼健康问题相关，增加骨折的风险。这可能是因为同型半胱氨酸的积累干扰了正常的骨组织维护和修复机制。

5）肾脏疾病：高同型半胱氨酸血症也可能对肾脏产生不良影响，导致肾功能损害。这可能与同型半胱氨酸的积累在肾脏内引起损伤有关。

6）免疫系统疾病：高同型半胱氨酸血症可能影响免疫系统的功能，使个体更容易受到感染和其他免疫相关问题的影响。

综上所述，高同型半胱氨酸血症在很大程度上与多个器官和系统的健康有关。早期的诊断和治疗对于减轻这些潜在并发症的风险至关重要。如果有高同型半胱氨酸血症的家族史或相关症状，应该及早就医进行检查和咨询。

02、高同型半胱氨酸血症的治疗

高同型半胱氨酸血症的治疗除了健康生活的干预外，主要通过营养补充治疗（表 1）。

表 1. 高同型半胱氨酸的营养补充治疗建议

3 高同型半胱氨酸血症与卒中的关系

1）高同型半胱氨酸血症导致卒中的发病机制

高同型半胱氨酸血症是一种常见的代谢紊乱和动脉粥样硬化独立危险因素，被认为是青年缺血性卒中发病和早期认知功能损害（包括遗忘性轻度认知功能障碍和主观认知功能下降）的高危因素。

既往研究表明，高同型半胱氨酸血症或系统性氨基酸同型半胱氨酸升高是一种常见的代谢紊乱和动脉粥样硬化的独立危险因素，其主要是通过促进氧化性动脉损伤、破坏血管基质和增加血管平滑肌的增殖来促进动脉粥样硬化形成。

此外，同型半胱氨酸可能通过引起内皮氧化损伤、改变血液的凝血特性和损害内皮依赖性血管舒缩调节来促进血栓栓塞性疾病的发生。因此，高同型半胱氨酸血症被认为是缺血性卒中的高危因素。

2）结合本例患者分析

本文报道一例以头痛伴言语不清、反应迟钝、记忆力受损为首发临床表现的右侧颞顶叶大面积脑梗死病例。此患者入院后实验室检查提示同型半胱氨酸为 142.7 umol/L（分级为重度），而其显著升高的原因可能为：① 大量吸烟；② 基因突变。

故患者此次发病考虑为高同型半胱氨酸血症以及存在大量吸烟、熬夜等不良生活方式所致，且患者既往可能已达到高血压诊断标准。

此外，此次入院完善相关系列检查虽提示大血管狭窄，且存在促进动脉粥样硬化形成的高危因素，但是否存在更深层次的发病原因仍需进一步随访观察，以免造成漏诊（如基因突变等）。

由此可见，传统缺血性卒中危险因素如高同型半胱氨酸血症、高血压、吸烟等在青年缺血性卒中发病中起着至关重要的作用。青年缺血性卒中发病亦可导致早期认知功能损害，故需要进行系统评估，长期随访并适度干预。

4 青年卒中病因的筛查

青年卒中是指年龄在 18～55 岁的人群发生脑卒中，约占全脑卒中的 10% ，以缺血性卒中为主，且男性居多。近年来青年缺血性卒中的发病率有明显上升趋势，尽早发现青年缺血性卒中的病因，对预防和治疗有非常重要的意义。

青年缺血性卒中还需考虑如下病因进行系统筛查：

1）动脉粥样硬化性血管病变

多数学者认为，青年缺血性脑卒中的主要原因是动脉粥样硬化。这与越来越多的青年人血脂代谢异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟，从事紧张的工作以及进食高热量饮食有关。

此例患者存在引起脑动脉狭窄的高危因素，结合脑血管造影等相关检查，考虑其符合大动脉粥样硬化型脑梗死分型。

2）非动脉硬化性血管病变

① 夹层动脉瘤：为头颈部血管内血液穿透至血管内膜下继发血肿并沿血管长轴在血管壁间纵向扩展一段距离而形成。

② Moyamoya 病：又称烟雾病。本病病因不清，先天性和获得性证据都有发现，本病多发于亚洲，常累及儿童、青壮年，以女性多见。本病临床表现变异较大，20 岁以下患者多为缺血表现，以发作性肢体无力或偏瘫症状多见，可左右交替，反复发作，也可由一侧发展为双侧瘫痪。

20 岁以上患者以蛛网膜下腔出血多见，这是因为血管闭塞后，近端压力增高，易使脆弱而壁薄的侧支循环血管网或穿通小血管破裂所致。脑动脉造影是最可靠的诊断方法，MRI 和 CTA 的联合应用可以更好地确定伴随的血管网以及深穿支供血范围内的小梗塞灶。

③ 非特异性大动脉炎：以东方人和青年女性常见。本病为自身免疫反应所致的主动脉及其主干分支的慢性进行性炎症疾病，受累动脉的狭窄或闭塞可造成心、脑、脊髓等损害。临床上缺血性脑血管病可表现为短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗死、分水岭梗死等。

④ 颈动脉纤维肌发育不良：本病的病理特征为血管的发育异常，是一种非动脉粥样硬化和非炎症性疾病，可导致动脉狭窄或动脉瘤。颈动脉纤维肌发育不良是一种罕见的疾病，主要影响远端颅外颈内动脉和肾动脉，它可以影响任何年龄和性别的人，但以中年妇女最常见。

其脑动脉造影有一种特征性表现：1）动脉呈典型串珠样改变；2）血管狭窄伴或不伴有收缩，在血管狭窄节段伴有动脉瘤样扩张；3）动脉壁非环形损害时可呈憩室样、平滑或有皱褶的袋状。

结合此例患者头颅 MRI、头颈 CTA 和 DSA 等系列检查，非动脉粥样硬化性血管病变暂不考虑。

3）心脏疾病

在青年卒中较为常见，既往风湿性心脏病是卒中最常见的原因。近年来，随着预防和治疗的进展，风湿性疾病发病率下降，瓣膜病、卵圆孔未闭和心律失常则为心源性卒中最常见原因，心肌梗死、心脏室壁瘤、心肌病、心房黏液瘤亦是青年缺血性卒中的重要病因（其中，卵圆孔未闭约占青年心源性脑卒中的 35%）。

结合患者心电图、心脏彩超、动态心电图等系列检查，此例患者暂不考虑心源性脑卒中。

4）血液成分异常疾病

抗磷脂抗体综合征是以血小板减少、反复习惯性流产、反复静脉血栓形成及抗磷脂抗体阳性、网状青斑为特征的一组临床综合征。研究表明，抗心磷脂抗体是青年缺血性卒中的重要危险因素之一，抗心磷脂抗体阳性的缺血性脑卒中患者普遍有首次发病年龄轻，合并其它危险因素少，多灶性和易复发等特征。

患者入院后实验室检查提示抗心磷脂抗体阴性，暂不考虑。

5）偏头痛

偏头痛可造成血管一过性痉挛，血液黏度增高和血小板功能亢进，增加缺血性卒中发生的风险（以后循环梗死多见）。患者既往无偏头痛病史，暂不考虑此原因。

致谢：感谢朱瑞 靳长华 张永刚主任医师以及范转平护士长 丁笑笑 随旭 汪耀 傅阳俊医师等全体医护人员的帮助与支持。

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本文审核｜朱瑞 安徽医科大学合肥第三临床学院神经内科主任医师 

策划｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛

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