遇到水肿找不出病因，竟是用了这种常用药？
非原创 作者:张泰胜 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-26 19:58 发表于浙江
原文地址：遇到水肿找不出病因，竟是用了这种常用药？
病例
简介
一例不明原因的水肿
前段时间，我的一个朋友问我，自己父亲有高血压已经很久了，最近突然出现水肿，而且发现这种水肿最近开始加剧了，但是血压控制却都很不错，不知道是什么原因，想让我看一下。
我说那是不是并发症的问题呢？要不要过来筛查一下明确下病因？
朋友同意了，带着父亲在我们医院的门诊进行了一些相关项目的筛查。
按照高血压常见的并发症以及常见的水肿原因，大轮廓的筛查了一下，与水肿相关的检查结果如下：
![[]](https://medblog.cn/wp-content/uploads/2023/08/20870102-8390-4a2f-8ffe-a78cbede1bf3.jpg)
![[]](https://medblog.cn/wp-content/themes/justnews/themer/assets/images/lazy.png)
彩超结果提示：
![[]](https://medblog.cn/wp-content/uploads/2023/08/a45bb955-ed72-4404-afc5-d13f0ab297c6.jpg)
根据上述的结果大概筛查了一下，发现没有特殊的原因，也没有可能引起水肿的原因。
患者全身也没有皮疹，下肢查体也没看到血管曲张，没有间歇性跛行。
难道是特发性水肿？
但是特发性水肿此病多偏爱女性，发病女性多处于育龄期，年龄 20 ~ 50 岁。水肿多为轻中度，往往呈周期性，这说明机体对水肿有一定的自限作用，待水肿发展至一定程度后，机体可将较多的水盐排出体外，从而使水肿恢复。经休息、平卧后水肿可减轻。
而且特发性水肿还可能伴随有神经功能失调等并发症，颜面部和眼睑部也可出现。
但是患者却说这水肿并不是周期性的，出现之后就再也没有消失过，否认了其他的相关并发症，还是一个中年大叔，因此特发性水肿，我们也并不是特别认可这个诊断。
水肿从分类上讲有心源性、肾源性、肝源性、营养不良性等，这些水肿都是有明显的原因可寻，现在寻找病因这个瓶颈上停住了，一时半会找不到靠谱的线索。
转机
就在这个节骨眼上时，我的实习生问了一句这位大叔：大叔，你平时吃的什么降压药物啊？
大叔说了一句：貌似叫什么地平之类的药物吧，而且也是才更换没多久的药物。
我在脑海中思索了一下，地平类降压药物，钙离子拮抗剂。会不会是这个药物的影响？
我便告诉朋友的父亲，要不这样吧，我们更换一下降压药物，然后调整一下降压方案，看看效果如何？会不会水肿消除？
朋友的父亲同意了，我们更换了其他的药物。调整为氢氯噻嗪类药物进行降压的同时，消除踝部的水肿。
后续
在进行了一段时间的调理之后，患者的水肿逐渐消除，随后复查的血生化等结果中并没有明显的变化和波动，后期调整为 ACEI 类药物时，患者没有再出现水肿，我们也建议患者继续动态门诊随访和调整降压方案。
临床
思考
1. 钙离子拮抗剂如何作用于机体起到降血压的作用？
钙离子拮抗剂主要是根据分子结构和作用于钙离子通道的不同亚单位，可以分为两大类，一种是二氢吡啶类，一种是非二氢吡啶类。
二氢吡啶类的主要钙离子拮抗剂为硝苯地平。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂的主要药物为维拉帕米。
钙离子拮抗剂对钙离子通道具有很好的选择性，通过阻止细胞膜电压依赖性钙通道的钙离子内流，可以有效地作用于心血管系统，对高血压、心律失常、心绞痛均具有很好的治疗效果。
钙离子拮抗剂选择性地作用于心肌及血管平滑肌细胞中的钙离子通道，减少钙离子通道面积，阻止钙离子内流，降低细胞内钙离子浓度以发挥降压作用。钙拮抗降压药作用于心肌细胞可降低心肌收缩能力，使收缩压降低；钙拮抗降压药作用于血管平滑肌细胞可以促进血管扩张、外周阻力降低，进而降低舒张压，使收缩压和舒张压相对快速同步地降低。
2. 不同钙离子拮抗剂之间适应症也存在一定的差异吗？
如下表：
![[]](https://medblog.cn/wp-content/uploads/2023/08/8efce629-dcb2-4895-9035-5e9a8aabdff7.jpg)
3. 钙离子拮抗剂常见的药物不良反应都有哪些？
如下表：
![[]](https://medblog.cn/wp-content/uploads/2023/08/f75b34b5-2c96-4121-ba14-27da3079c1a1.jpg)
4. 水肿引起的机制及处理措施
患者出现的外周组织水肿主要发生在踝部，其次也可能会发生在手肘等上肢部位。钙通道阻滞剂选择性扩张小动脉和毛细血管前括约肌，毛细血管网的静水压增高、血管扩张引起血液再分配，水分渗入组织间隙形成肢体末端水肿。女性比男性更可能出现药物不良反应。
水肿发生时间多集中在患者服药 1 ~ 4 天，多数患者可自行耐受，不影响治疗，极少数患者停药后 1 ~ 4 天症状消失。此外，患者合并基础病也与水肿发生有关。其中，肝肾功能不全的患者，剂量应相对应减少并且不宜长期应用，以防止药物及其代谢物在体内蓄积中毒。
>>上述水肿如何处理？
（1）换药
外周水肿严重者，可选用水肿发生率低的钙通道阻滞剂，拉西地平水肿发生率最低，其次为非洛地平等；氨氯地平、尼群地平水肿发生率较高。尽可能选择一种适合自己并且不会引发水肿的药物来使用。
（2）加用小剂量利尿剂
适用于目前血压偏高的患者，加用利尿剂可起到消肿、加强降压一举两得的效果。氢氯噻嗪主要排泄体内过多的钠和水，减少细胞外液容量，消除水肿。氢氯噻嗪利尿作用特点是在用药初期，可产生明显利尿降压作用，可减轻或消除水肿。
但长期用药后氢氯噻嗪降压作用仍能维持而利尿作用有所减弱，随时间延长，利尿作用减弱，出现利尿剂耐受情况，可能还需要更换降压药物种类。其中，噻嗪类利尿剂或 ACEI 可能会减轻使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂如氨氯地平产生水肿的症状。
（3）合并用药
联合 ACEI 是最理想的降低血压与控制下肢水肿的方案。ACEI 类、ARB 类也可抑制钙通道阻滞剂引起的脚踝水肿，贝那普利与硝苯地平联合使用降压作用明显，并能减轻硝苯地平的心率反应和踝部水肿。必要时，可小剂量联合使用，减少不良反应。
从临床应用角度比较而言，钙通道阻滞剂+β 受体阻断剂以及 ACEI+利尿剂的治疗方法适合治疗人群广，发生不良反应后的停药率低，临床可操作性较强。但仍需更多的相关循证医学证据支持。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
本文首发｜丁香园内分泌时间
策划 | 戴冬君
投稿地址 | zhangjing3@dxy.cn
![[]](https://medblog.cn/wp-content/uploads/2023/08/46cde216-c8b4-4519-9fab-47cb9becbd0f.png)
