抢救严重过敏反应: 为何首选肾上腺素而不是地塞米松?

抢救严重过敏反应: 为何首选肾上腺素而不是地塞米松?

非原创 作者:陈锋 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-26 19:58 发表于浙江

原文地址:抢救严重过敏反应: 为何首选肾上腺素而不是地塞米松?

首先给大家分享一个由丁香园论坛站友分享的真实案例:

患儿,男,9 岁,30 kg,行头颅 MR 增强扫描检查时,予静脉推注造影剂 2 分钟后出现皮疹、声音嘶哑、痉挛性咳嗽、呼吸急促、四肢冰冷、意识模糊。

值班医生迅速赶来,判定为「造影剂严重过敏反应」,并立即停止注射造影剂,下达医嘱:予地塞米松 2 mg 静脉推注,肾上腺素 0.5 mg 皮下注射。

正当护士准备执行时,主任赶来,迅速了解情况后,改医嘱为「肌注肾上腺素  0.3 mg」。约 2~3 分钟后,患儿慢慢地清醒过来,呼吸也恢复至正常。

从案例报道中可知,在严重过敏反应抢救时糖皮质激素经常被不恰当地用作替代肾上腺素的一线药物,而且这也并非临床个案。国内有研究显示,严重过敏反应患者有 70% 在急诊处理时使用糖皮质激素,仅 26% 使用肾上腺素,即使在重度病例,肾上腺素的使用率也仅为 34.6%[1]。可见,在严重过敏反应急救中临床使用肾上腺素尚不足。

什么情况属于严重过敏反应?

根据国内 2019 年发布的《严重过敏反应急救指南》推荐意见 [2]:严重过敏反应是指机体在接触过敏原后突发的、严重的、可危及生命的全身性过敏反应,其主要临床特征为快速出现威胁生命的呼吸系统或/和循环系统问题,大部分情况下会出现皮肤黏膜系统症状。诊断不及时、救治不当可导致严重后果,包括过敏性休克。

严重过敏反应诊断主要依据为详细的病史采集,包括症状和体征,以及症状体征突然出现之前数分钟至数小时内所有暴露的已知或可疑变应原、可疑环境相关的详细信息 [3]。 

严重过敏反应的诊断标准见表 1,并注意患者可能出现其他非典型症状。当症状满足以下 3 个标准的任意一个时,患者极可能发生了急性严重过敏反应。

表 1  严重过敏反应的诊断标准 [2]

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严重过敏反应的分级及不同分级的处理

严重过敏反应分级标准见表 2,以患者出现的最严重症状为准。

表 2  严重过敏反应的分级标准 [2]

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其中,对于被确诊为 II 级及以上的严重过敏反应患者,肾上腺素是救治的首选药物,并且应尽早使用。对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者,应首选肌内注射肾上腺素;对于胃肠系统症状难以缓解的Ⅰ级反应患者也可考虑肌内注射肾上腺素 [2]。

对于已发生或即将发生心跳和/或呼吸骤停的Ⅳ级反应患者, 应静脉注射肾上腺素; 对发生Ⅱ、Ⅲ级反应且在 ICU 内/手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者, 可静脉注射肾上腺素 [2,4]。

对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者,静脉注射/肌内注射肾上腺素 2~3 次后,或 ICU 内/手术期间已建立静脉通路并得到监护后,可静脉滴注肾上腺素;对于Ⅳ级反应患者,症状改善但未完全缓解时,可考虑静脉滴注肾上腺素 [2]。

抢救严重过敏反应为何首选肾上腺素而不是地塞米松?

抢救严重过敏反应,无论是 [世界过敏组织 ( WAO)  的《严重过敏反应指导意见 2020 年》[5]、英国复苏学会(RCUK)《2022 年急诊管理严重过敏反应:简明临床指引》[6]还是我国《2020 年临床实践指南:过敏反应的急诊管理》[4]、《2019 年严重过敏反应急救指南推荐意见》 [2]以及《中国儿童严重过敏反应诊断与治疗建议 2021 年》[3]等指南中均提到,「肾上腺素是严重过敏反应的一线治疗措施」肌内注射应作为首选给药途径。而糖皮质激素仅作为严重过敏反应救治的二线用药或辅助治疗。主要原因如下:

1. 药理作用不同:严重过敏反应的临床特征为气道和/或呼吸和/或循环 (ABC) 问题,主要表现为血压下降、支气管收缩,黏膜水肿、过敏介质释放,呼吸困难等 [2,7]。

肾上腺素是一种 α1 和 β 受体激动剂,α1 受体激活增加血管收缩,增加外周血管阻力,并减少黏膜水肿 (如上气道的黏膜水肿)。β1 受体激活使心肌收缩力增强和心脏变时性增加,改善心功能;β2 受体激活可增加支气管扩张,减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞的炎症介质释放,防止或逆转上、下呼吸道的气流阻塞。所以肾上腺素用于处理严重过敏反应的病理生理学改变时,其药理作用优于其他任何药物 [8]。

糖皮质激素(如,地塞米松)其主要作用是下调晚期(而不是早期)炎症反应 [9],也不能逆转低血压,对严重过敏反应的初始症状体征作用非常轻微甚至无作用,无法缓解危及生命的上气道或下呼吸道阻塞、低血压或休克,最终不能挽救生命 [8]。

2. 起效时间不同

肾上腺素起效迅速,肌肉注射后肾上腺素的吸收遵循双相曲线,初始峰值出现在 5~10 min 内。国际指南一致认为,当过敏反应特征持续存在时,应每 5~15 min 重复一次肌肉注射肾上腺素 [6]。

糖皮质激素起效缓慢 (4~6 小时)。因此,这类药物并不能缓解全身性过敏反应的初始症状和体征 [8,10]。

3 循证依据

肾上腺素在严重过敏反应治疗中的作用是不可替的。现有证据 [7,11]明显倾向于肾上腺素治疗全身性过敏反应有益,而且肾上腺素给药不足或延迟与严重过敏反应的病死率、缺氧和/或缺血所致脑病、双相全身性过敏反应(患者初次发作的症状缓解后,在未接触过敏原的情况下严重过敏反应的症状再次发作)有关。 

从理论上讲,口服或静脉注射糖皮质激素可预防延迟性过敏反应(在接触过敏原后数小时至数天才发作)症状,尤其是在伴有哮喘或双相反应患者,但 2020 年的系统评价未发现支持该作用的证据 [10,12]。

国内外相关指南建议,对于 Ⅱ  级及以上的严重过敏反应患者,肾上腺素是救治的首选药物,而非地塞米松 (见表 3)。

表 3   国内外相关指南等关于糖皮质激素用于严重过敏反应救治推荐

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糖皮质激素不再被建议作为过敏反应的常规紧急治疗,除非在首次复苏后出现难治性反应或持续的哮喘/休克等特定情况下使用可能有益。其次,在治疗过敏反应时不应延迟或替代适当的肾上腺素剂量 [7]。

表 4 总结了三种常见的肠外糖皮质激素的剂量和给药: 氢化可的松、甲强龙和地塞米松。可口服强的松或强的松 (0.5~1 mg/kg,最多 50 mg)。如果选择给予糖皮质激素,连用 1~2 即可。之后可直接停用糖皮质激素 [8]。

表 4  糖皮质激素注射的剂量和给药

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肾上腺素的用法用量及注意事项

严重过敏反应时推荐肾上腺素肌注,可静脉注射但不推荐皮下注射,肌注部位为大腿中部外侧

理由是在发生严重过敏反应时,皮下组织血循环量不足,不利于药物吸收。相比皮下注射更推荐肌内注射,是因为后者可实现更快地全身吸收 [13]。肌内注射也优于静脉推注,因为在许多情况下前者起效更快、安全性更好(如心血管并发症发生风险更低,如重度高血压和室性心律失常 [8])。

肾上腺素静脉途径不作为严重过敏反应的初始治疗,但出现难治性呼吸窘迫或低血压时肌注肾上腺素可能无效, 需尽早静脉注射肾上腺素 (静脉注射途径可致严重心律失常,应在有监护条件下由经验丰富的医务人员操作, 最好使用输液泵静脉输注)[14]。

肾上腺素的使用剂量为 0.01 mg/kg,成人和青少年肌注最大剂量为 0.5 mg。< 12 岁儿童最大剂量为 0.3 mg。如果治疗反应欠佳,5~15 min 后可重复给药  [3]。关于肌注肾上腺素剂量的选择,WAO 2020 指南建议依照年龄选择,我国建议则涵盖前者和 EAACI 最新建议,从年龄和体重双重角度考虑为临床医生和患者提供了更加详细的剂量参考 (见表 5)

表 5  肌肉注射肾上腺素的推荐剂量 [12]

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肾上腺素肌肉注射时不用稀释,直接取原液;如果是静脉注射则需要拿原液来稀释

静脉注射肾上腺素的剂量说明如下 [4]:

Ⅳ 级:成人及14 岁儿童 1 mg,≤ 14 岁儿童 0.01~0.02 mg/kg;

Ⅲ 级:成人及14 岁儿童 0.1~0.2 mg,≤ 14 岁儿童 0.002~0.01 mg/kg( 2~10 μg/kg);

Ⅱ 级:成人及14 岁儿童 0.01~0.05 mg,≤ 14 岁儿童 0.001~0.002 mg/kg( 1~2 μg/kg);

现有肾上腺素注射液的原液规格一般为「1 mL:1 mg」,浓度为 0.1%,即 1:1000 。在静脉推注时,注射用肾上腺素(1 mg/mL)必须稀释至 10~20 mL(0.05~0.1 mg/mL,即 1:20000 至 1:10000)。如果在 3~5 min(Ⅳ 级)或 1~2 min(Ⅱ 级~Ⅲ 级)内效果不理想者可重复给药 [4]。

静脉滴注肾上腺素的剂量为 3~20 μg/(kg.h);浓度为 0.1~0.004 mg/mL (1∶10000~1∶250000),即将现有 1 mL∶1 mg 规格的肾上腺素注射液稀释 10~250 倍 [2]。

在危及生命的严重过敏反应的紧急救治中,肾上腺素的使用没有绝对的禁忌证;但对于有心血管疾病史的患者和老年患者应权衡利弊谨慎使用。静脉使用肾上腺素时应注意控制浓度,并进行持续心率、血压、呼吸、血氧饱和度的监测。发生肾上腺素局部不良反应时,可使用酚妥拉明进行局部浸润注射 [2]。

本文审核:南方医科大学第三附属医院  副主任药师 邓艳辉

本文首发|丁香园呼吸时间
作者|湘雅常德医院 陈锋

策划|超超
题图|站酷海洛

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参考文献

[1] Jiang N, Yin J, Wen L, Li H. Characteristics of Anaphylaxis in 907 Chinese Patients Referred to a Tertiary Allergy Center: A Retrospective Study of 1,952 Episodes. Allergy Asthma Immunol Res. 2016. 8(4): 353-361.

[2] 李晓桐, 翟所迪, 王强, 王育琴, 尹佳, 陈玉国, 陈荣昌, 张洪君, 杨克虎, 李天佐, 郑亚安, 马青变, 刘芳, 崔畅, 郑航慈.《严重过敏反应急救指南》推荐意见 [J]. 药物不良反应杂志,2019,21(2):85-91.

[3]  向莉, 万伟琳, 曲政海, 赵京, 周薇, 徐保平, 文利平, 李丽莎, 殷菊, 姜楠楠, 全美盈, 申昆玲. 中国儿童严重过敏反应诊断与治疗建议 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2021,36(6):410-416.

[4] Li X, Ma Q, Yin J, Zheng Y, et al. A Clinical Practice Guideline for the Emergency Management of Anaphylaxis (2020). Front Pharmacol. 2022 Mar 28;13:845689.

[5] Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J 2020;13:100472.

[6] Whyte AF, Soar J, Dodd A, Hughes A, Sargant N, Turner PJ. Emergency treatment of anaphylaxis: concise clinical guidance. Clin Med (Lond) 2022;22:332–9.

[7] Muraro A, Worm M, Alviani C, Cardona V, DunnGalvin A, Garvey LH, et al. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). Allergy 2022;77:357–77.

[8] UpToDate. 全身性过敏反应的紧急处理

[9]Dodd A, Hughes A, Sargant N, Whyte AF, Soar J, Turner PJ. Evidence update for the treatment of anaphylaxis. Resuscitation. 2021 Apr 23;163:86-96.

[10] UpToDate.  双相性和持久性全身性过敏反应

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