「颈动脉斑块」容易发现却总被忽略,应积极干预,他汀必不可少

「颈动脉斑块」容易发现却总被忽略,应积极干预,他汀必不可少

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-25 19:58 发表于浙江

原文地址:「颈动脉斑块」容易发现却总被忽略,应积极干预,他汀必不可少

导语

心血管疾病是全球最主要的死亡原因之一,颈动脉斑块作为其潜在危险的来源之一,引起了广泛关注。在 2021 年的欧洲心脏病学会(ESC)指南中,颈动脉斑块被确定为影像学证实的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),并将其纳入 ASCVD 极高危因素的范畴[1]。2023 年中国血脂管理指南[2]明确指出,超声示颈动脉内膜中层厚度 ≥ 0.9 mm 或存在颈动脉粥样斑块是 ASCVD 的风险增强因素。为此,「脂位有你」采访了首都医科大学宣武医院的神经内科专家宋海庆教授,分享了颈动脉斑块人群的血脂管理经验。

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以下为根据宋海庆教授口述整理。

颈动脉斑块:潜藏的危机

心血管疾病在临床管理中呈现出复杂多样的面貌,尤其涉及心脑血管病的管理更显得具有挑战性。心脏和脑血管作为两大主要靶器官,其在血管管理方面存在明显的差异。不过,无论是心脏还是脑,都必须关注动脉粥样硬化,只是在程度和考虑的因素上可能有所差异。

在 2023 年的血脂管理指南[2](以下简称「新指南」)中,分层管理的理念受到越来越多的重视。同时,对可能引起脑血管变化的风险因素的关注也逐渐增加。在脑血管管理中,需要着重把握一些直接的抓手,因为只关注血脂的下降有时可能偏离管理目标。发现一些重要的临床信号和现象,可能比单纯关注血脂更加有效,例如颈动脉斑块,比较容易发现**。有效地发现和关注这些信号,将对预防卒中起到关键作用。

颈动脉斑块区别于内膜厚度,尽管内膜厚度在一定程度上与动脉硬化相关,但在预测心血管终点事件方面可能相对不如斑块。因此,在临床实践中,斑块的研究将有助于更全面地评估患者的心血管风险。

追溯颈动脉斑块与血脂的相关性,发现二者存在高度的关联,尤其在整体人群中更为明显。然而,具体针对某一患者,情况变得复杂多样。虽然从证据上来看,血脂高的人更容易出现斑块,且这些斑块更容易不稳定,但研究结果并不完全一致。因此,将目光转向了斑块本身,斑块逐渐成为可操作的「抓手」。值得注意的是,颈动脉斑块的发现可能仅仅是斑块问题的冰山一角。尤其对于高危人群,颈动脉斑块是一个有效的管理手段,而这也可能是动脉粥样硬化的一个线索。

追寻潜藏的危机:对颈动脉斑块的干预更积极

当超声筛查显示出颈动脉斑块后,关键在于评估颈动脉斑块对可能直接引发脑卒中的风险程度以及斑块本身是否稳定,从而决定是否需要进行进一步干预。例如,若狭窄程度严重,可能需要放支架或进行剥脱手术;若斑块不稳定,可能需进一步调整药物治疗。但如果不属于这两种情况,更多的是让患者进行复查,而不是仅仅依靠斑块结果就急于进行下一步处理。

随着新指南的发布,相关后续工作可能需要进行进一步衔接和重构,因为现在普遍将颈动脉斑块作为血脂管理的一个指标。虽然这些患者不一定完全符合过去所谓的高危人群,但由于指南的改变,管理方法可能会发生变化——颈动脉斑块的干预可以更积极。

在过去,常常先发现颈动脉斑块,然后再根据斑块的情况对危险因素进行干预。然而,新指南已将颈动脉斑块列入了心血管风险增强因素,对其进行积极干预是明确的,只不过斑块问题需要对接内科还是外科成为了一个临床决策的分水岭,决定了仅需进行筛查,还是需要加强血脂管理。近年来内科手段迅速发展,尤其是药物治疗取得了显著成效[3,4]。通过严格的血脂管理,特别是以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为靶标的血脂管理,斑块可以稳定下来甚至出现逆转。因此,内科的地位逐渐提高,使得临床上越来越多的患者不再需要手术干预,而是通过合理用药来控制疾病。

他汀经历 30 年循证,仍是基础治疗

在脑血管疾病管理中,动脉粥样硬化如颈动脉斑块患者的 LDL-C 目标值为 < 1.8 mmol/L[2],然而,如果患者合并了心血管问题,根据中国血脂管理指南(2023 年),LDL-C 目标也可能下调至 < 1.4 mmol/L[2]。临床中,脑血管医生对达标率的要求往往相对保守,因为目前还没有专门的脑血管相关研究支持 LDL-C 降到 1.8 mmol/L 且下降 50%。何况目前在达标率并不理想、达标困难的情况下,再提高目标值,并不明智。然而,LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下的目标值在大多数情况下已经取得了良好效果。

对于动脉粥样硬化存在颈动脉斑块的患者,阿托伐他汀是常用药物。虽然未来可能会有更多的药物填补他汀的不足,但他汀作为经过了 30 年循证考验的有效药物,仍然是基础治疗的重要组成部分。阿托伐他汀作为原研药,疗效和安全性也已经在多次临床试验中得到验证。虽然新的药物正在不断研发,但对于动脉粥样硬化患者来说,他汀仍然是不可或缺的治疗基石[2]。

「在当前的血脂管理中,针对中国大部分人群,分层、阶梯式的血脂管理是合理的。新指南将颈动脉斑块作为一个重要指标加入其中,这对于脑血管专科来说,是一个令人振奋的消息。这代表着,由脑血管专家推动的颈动脉斑块研究,经过多年的积累,终于得到了认可并进入指南。与卒中指南相比,血脂指南覆盖了更多的学科,其影响力更为广泛。同时,颈动脉超声的地位也在提高,几乎成为血脂异常患者必查的项目之一,可以作为一个重要的检查项目,为血脂管理提供一个重要的靶标。」

专家简介

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宋海庆

首都医科大学宣武医院

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● 神经内科副主任,主任医师,教授

● 中国医疗保健国际交流促进会神经病学分会秘书长、中国药理学会药源性疾病学专委会主任委员、北京市中西医结合学会脑卒中分会主任委员、北京神经内科学会脑小血管病专委会主任委员

● 中华医学会神经病学分会康复学组委员、中国医师协会神经内科医师分会脑血管病学组委员、中国康复医学会脑功能检测与调控康复专委会副主任委员、中国医药教育学会神经内科分会秘书长兼副主任委员、北京神经内科学会脑科学与人工智能分会副主任委员、中国卒中学会常务理事、北京脑血管病防治协会副会长

● 北京市脑卒中质控中心副主任、互联网医疗诊治技术国家工程实验室副主任

● 任现职务期间发表 sci 论文 60 余篇,中文核心 60 余篇,其中,以第一或通讯作者发表 sci 论文 17 篇。

● 牵头和参与「主动健康」国家重点专项 1 项,脑计划重大专项 1 项、国自然基金项目 2 项、省部级研究 2 项。

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本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容审核:陈妙锦
项目审核:李婷

题图来源:图虫创意

参考文献:

[1] Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice [published correction appears in Eur Heart J. 2022 Nov 7;43(42):4468]. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. 

[2] 王增武,刘静,李建军等.中国血脂管理指南(2023年)[J].中国循环杂志,2023,38(03):237-271.

[3] Yano H, Horinaka S, Ishimitsu T. Effect of evolocumab therapy on coronary fibrous cap thickness assessed by optical coherence tomography in patients with acute coronary syndrome. J Cardiol. 2020;75(3):289-295.

[4] Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, et al. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(22):2373-2384.

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