溶栓后血压下降,最后死亡!这个细节千万注意

溶栓后血压下降,最后死亡!这个细节千万注意

原创 作者:孟天娇 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-23 19:58 发表于浙江

原文地址:溶栓后血压下降,最后死亡!这个细节千万注意

1 病例简介

患者男性,66 岁,因「左侧肢体活动障碍 2.5 小时」入院,于当地医院完善头颅 CT 检查提示右侧颞叶缺血灶(如下图)。无头痛,无胸痛心悸等不适。

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入院后查体:BP 133/114 mmHg;神清,双侧瞳孔约 3 mm,光反射存在,左侧肢体肌力 0 级,左侧 Babinski 征阳性,右侧肢体肌力 5 级,右侧 Babinski 征未引出。既往史:高血压病史,平时口服药物对症治疗(具体药物及剂量不详),家属诉平时偶有血压偏低情况出现,具体情况不详。

入院诊断:急性脑梗死。立即启动卒中流程,完善血常规、凝血谱 D-二聚体 49.54 mg/L(正常值 0.00~0.60)等相关血液检查,无明确禁忌,立即予阿替普酶静脉溶栓治疗。

2 治疗经过:

紧急停止溶栓、休克抢救

进一步完善头颈部 CTA 检查(如下图)评估颅内血管情况,结果提示:主动脉夹层,累及头臂干、右侧颈总动脉,建议主动脉 CTA 检查;左侧颈总动脉中段及双侧颈总动脉分叉部混合斑块,管腔轻度狭窄。

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立即停用阿替普酶静脉溶栓,1 小时后患者血压降至 81/72 mmHg,立即予去甲肾上腺素微泵升压等对症支持治疗。急诊完善床边心脏彩超、腹部彩超等检查(心脏彩超:升主动脉增宽,心包积液,心律失常;床边腹部彩超结果无特殊,胸腔扫查未见明显积液暗区)。

患者意识状态逐渐下降,面色苍白,四肢湿冷,心电监护提示心率 92 次/分,呼吸 12 次/分,血压 42/29 mmHg,氧饱和度测不出,立即予呼吸皮囊辅助呼吸,予胸外按压、气管插管、强心等抢救治疗,患者生命体征仍继续下降,家属考虑后放弃抢救治疗,病情进一步加重最后死亡。

3 积累经验:

如何快速识别主动脉夹层 or 脑梗死?

急性主动脉夹层的每年发病率约为 2.5~3.5 例/10 万,临床上通常将主动脉夹层分为 A 和 B 两种类型,其死亡率较高,在疾病演变过程中,Stanford A 型急性主动脉夹层的第一小时死亡率为 1%,三天后死亡率约为 50%,而两周后上升至 80%。

事实上,根据主动脉夹层的扩展程度,会出现不同的临床表现,其中最典型的临床表现是胸痛或背痛,约 17~40% 的主动脉夹层患者有类卒中的表现,可伴有神经功能缺损症状,如 Stanford A 型主动脉夹层。

但有约 6% 的患者会因为夹层部位延伸至颈动脉、颅内动脉,或者甚至因夹层部位存在小栓子,会进一步诱发急性脑或脊髓的缺血性卒中的发生。部分患者同时合并了遗忘、失语或意识障碍等临床表现,仅有约 50% 的患者可提供胸痛等不适的主诉。加之不适当的静脉 rt-PA 治疗及手术的延迟,会加速患者的死亡。

因此,急诊能够早期识别主动脉夹层和脑梗死是十分重要的,临床中应注意以下几点:

1)对怀疑合并主动脉夹层的疑似卒中的患者进行分诊时,医护人员应首先询问患者是否存在胸痛或者背痛,检测双侧桡动脉脉搏的搏动性;若同时患者存在意识障碍,首诊医生应首先评估患者的颈动脉,其中颈动脉超声检查是最快速和简单的检查,若脉搏不对称,则应同时测量双侧血压,若脉压差 ≥ 20 mmHg 或右侧上肢 SBP ≤ 110 mmHg,则应怀疑是否存在急性主动脉夹层。

2)随即急诊首先完善头 CT 检查,用于排除是否存在脑出血,以及早期 CT 征象。复测双侧血压及胸部 X 片,对于疑似合并主动脉夹层的患者,应增加肺 CT 增加检查,也可选择头颈部 CTA 或 MRA 检查对血管进行评估,可一定程度上辅助临床对主动脉夹层的诊断。

若患者处于休克状态或生命体征不稳定的情况下,应优先维持生命体征。

3)在无法排除主动脉夹层的情况下,若患者同时合并意识障碍、失忆或失语时,急诊室检查期间,需密切关注患者意识水平及其他神经功能缺损症状的变化,如偏瘫、晕厥、肢体抽搐及周围神经病变等等,初期护理人员需对颈总动脉进行评估,如颈动脉超声等。

颈动脉超声可以检测到延伸到颈总动脉的主动脉夹层(通常为右侧),或者检测到由于主动脉夹层阻碍颈动脉血流所致的血流阻塞。但由于技术人员经验不同,该检查有一定的局限性。

此外,可进一步完善头颈部 CTA 或 MRA 评估颅内血管,同时参考患者 D-二聚体水平,评估患者情况,必要时立即完善胸部 CT 造影检查。

4)一旦明确患者合并急性主动脉夹层,需立即请心胸血管外科等专科评估,决定是否手术治疗。

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Stanford A 型主动脉夹层诱发脑卒中处理流程

专家精彩点评

此病例是一例相对少见的因主动脉夹层累及脑血管导致急性缺血性脑卒中的病例。从作者的病史描述中,可以看到患者入院无胸背部疼痛,无胸闷心悸,血压正常。可以说从症状来看,没有任何主动脉夹层的症状。这种以单纯急性缺血性脑卒中起病的主动脉夹层,在临床中可以说极其罕见。

临床诊疗过程中,患者、家属、首诊医生在遇到急性缺血性脑卒中时,会更多关注于脑卒中的急诊救治,可能会忽视主动脉夹层的一些临床表现。很多时候,当我们正确的诊断主动脉夹层,回过头事后诸葛亮的分析病例,很多细节或许还是有一些蛛丝马迹的……

我们知道,单纯颈动脉和椎动脉夹层不是静脉溶栓治疗的禁忌,但是主动脉夹层是静脉溶栓的绝对禁忌。由于静脉溶栓对时间要求的急迫性,且多数静脉溶栓在急诊头 CT 平扫后进行,如果患者主动脉夹层的临床症状不突出,静脉溶栓之前正确诊断或者疑似主动脉夹层是一个很大的挑战。

本例患者主动脉夹层的诊断,推测是患者的 NIHSS 评分和症状不能除外颅内大血管闭塞所致急性缺血性脑卒中,因此需要进一步完善急诊脑血管检查,评估机械取栓治疗,而正是这个急诊脑血管检查有了意外发现,及时停用了静脉溶栓治疗。

该病例提示我们,面对一个急性缺血性脑卒中患者,我们至少需要了解主动脉夹层可以导致类似症状的可能。如果临床症状(胸背痛)、体征(血压下降)、辅助检查(D-二聚体增高)等有提示主动脉夹层的征象,这时候千万不能忽视,事出反常必有妖,很多时候如果能够想到主动脉夹层,诊断并非难事。

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策划 | 时间胶囊 

投稿 | zhangjing3@dxy.cn

题图 | 站酷海洛 文图|作者提供

参考文献(上下滑动查看)

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