可逆性后部脑病综合征的诊治

原创作者:梁衍舜公号:丁香园神经时间发布时间:2023-08-22 19:58 发表于浙江

可逆性后部脑病综合征（Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome，PRES）是一种可出现多种神经精神症状和体征的疾病，其特征是脑影像学检查异常。

本文根据最新发表于 N Engl J Med 的一篇文献，通过 2 例 PRES 患者作为示例，整理了目前该病的诊断和治疗的相关内容。

病例 1

患者女，22 岁，孕 28 周，既往健康。在家中被发现全身强直-阵挛发作，医院途中发现血压升高至 176/106 mmHg（范围: 148～176/98～106 mmHg）。在急诊室又一次癫痫发作，并意识丧失；初始治疗包括静脉镁剂，拉贝洛尔控制血压，最终急诊剖宫产分娩。

头颅磁共振成像 MRI 示斑片状 T2 高信号脑白质病变，符合子痫继发 PRES 的诊断（图 1）。入院当天脑电图显示以 α 和 β 混合为主，但也有 θ 和 δ 频率。只有短暂的觉醒期，大部分时间「木僵」状态。术后，基本昏昏欲睡，可唤醒和定向。在医院没有再癫痫发作。术后 6 个月复查 MRI 示病灶消失（图 2），血压正常（122/79 mmHg）。

图 1

图 2

病例 2

患者女，55 岁，既往高血压、腰腹部慢性疼痛史。因突然出现意识不清、嗜睡，血压升高至 183/78 mmHg 被送入重症监护室。注意力波动异常，与谵妄一致。头颅 MRI 显示弥漫性斑片状、皮质下白质 T2 及 FLAIR 高信号，符合高血压急症继发 PRES（图 3）。EEG 表现为 θ 活动，与谵妄一致的多形性 δ 和额叶间歇性节律性 δ 活动相互混合。住院 4 天内精神状态缓慢改善，出院前恢复到功能基线。出院后 4 个月复查 MRI 示病灶消失（图 4）。当时，警觉、定向、血压正常（114/67 mmHg）。

图 3

图 4

讨论：

1996 年 Hinchey 等首次描述的可逆性后部白质脑病综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome ，RPLE 或 RPLS）的最初命名已不再适用于 PRES，因为病变并不总是局限于白质，也不一定位于后部，而且在某些情况下并不完全可逆：这种指定性命名也可能最终被证明是一个错误的说法。

该综合征最初是在严重高血压、子痫或使用环孢素或其他免疫抑制剂的情况下被发现，大脑 MR 通常表现为对称的、后枕叶/顶叶/颞叶为主的白质水肿。额叶病变越来越常见，脑干和基底节也发现了与 PRES 一致的病变。

尽管其临床上表现常为非特异性，但「精神改变」症状较普遍，从混乱和嗜睡到昏迷不醒。癫痫发作、头痛、视觉障碍（包括已形成的视觉幻觉和视野切割）也较常见。PRES 的诊断需通过 MRI 显示特征性水肿来确诊。经过积极、恰当的治疗，PRES 患者有可能完全恢复，影像学改变也有望得到解决。如果 PRES 不积极治疗，则进展到缺血，症状性梗死，甚至死亡。

一、流行病学

就放射学诊断的本质看，PRES 并不是孤立于临床实体或诊断的独立诊断，它是一种临床-影像综合征。最常见于高血压性脑病的病例报道。

一个大型回顾性病例系列中，男性和女性的 (女性占 53% , 男性占 47%) 比例几乎相等。高血压是最常见的危险因素，占 68%；平均年龄 45 岁，以年轻患者居多。

肾衰竭患者和服用免疫抑制剂或细胞毒性药物（尤其是钙黄绿素抑制剂）的患者尤其易感。代谢失衡或液体超负荷的情况可能通过血压的不稳定和升高导致 PRES。

二、病理生理学

PRES 的确切机制仍不清楚。文献中主要有两种学说：1）突发高血压导致自身调节失败，继而出现血管扩张和水肿；2）血管收缩导致缺血，最终水肿。

1、自动调节失败

正常情况下，脑自动调节使血压在一定的范围内以维持恒定的脑循环。严重高血压的情况下，自身调节失败，小动脉扩张，导致液体外渗，毛细血管损伤，高灌注，最终导致血管源性水肿。

PRES 的典型影像学病变所见的水扩散增加支持该理论。动物模型、临床病例的数据对此也支持。

目前尚不完全清楚为什么 PRES 倾向于大脑的后部区域，据认为是由于后循环交感神经支配的相对缺乏导致了大脑自我调节机制的不稳定。

2、血管收缩

在子痫前期中，内皮激活和损伤，内皮的弥漫性激活导致全身血管收缩。环孢素对血管内皮有直接的毒性作用，影响血脑屏障，促使内皮细胞释放内皮素——一种强效的血管收缩剂。

值得注意的是，血压仅轻度升高的患者或血压正常的患者也发生 PRES，增加了对高血压不是诱因的可能性。

在绝大多数发展为 PRES 的患者中，无论全身过程（如化疗性高血压、癫痫等）如何，其基础生物学都是相似的——内皮功能障碍伴全身血管收缩、低灌注。持续低灌注通过血管通透性影响因子上调的复杂机制导致血管源性水肿。

三、影像

PRES 通常脑部 CT 或 MRI 显示脑白质的局灶性水肿，尤其是顶枕区。PRES 并不完全是一种后部现象，其它区域包括额叶（其中一个系列报道占比近 80%）、颞枕交界区、小脑等也可受累。累及脑干的 PRES 少见。

枕叶，旁正中区和距状裂区通常不被累及，有助于与双侧大脑后动脉梗死相鉴别。病变通常为双侧，相当对称，多累及白质，但也有不典型的单侧病变、出血或灰质受累的病例，较罕见。

MRI 可作为诊断该病的重要影像依据，FLAIR 成像的病灶最明显，特别是在因 CT 分辨率低可能漏诊更细微的病变的情况下。

弥散加权成像（DWI）结合表观弥散系数（ADC）图像有助于区分 PRES（DWI 和 ADC 均亮）与缺血性梗死相关的细胞毒性水肿（DWI 亮，ADC 暗）的血管源性水肿。

脑白质 T2 高信号病变必需进行鉴别诊断（见表 1）。然而，除了传统的可逆性血管源性水肿外，也有一些与 PRES 相关的不可逆性缺血灶的报道。

表 1

四、实验室数据

目前无特异性的实验室检测方法。子痫前期/子痫往往有内皮损伤的证据。

五、临床表现

表 2 详细介绍了可能会导致 PRES 发生发展的条件及诱因。

表 2

最常见的临床症状及体征包括：精神错乱、头痛、视力异常（如视力丧失、偏盲、皮质盲等）、癫痫发作，详见表 3。

表 3

症状的发作通常是亚急性的，在几天内会出现精神症状的改变，若有癫痫发作，则更易识别。约 70% 的患者中，可出现中、重度高血压。

癫痫发作既可为初始症状，也可在病程后期发展。癫痫发作可能有局灶性发作，但全面性强直-阵挛活动最常见，多次发作比单次发作更常见。

患者均表现为意识改变，多数表现为昏睡（lethargy）和嗜睡（somnolence），但烦躁不安（restlessness）、躁动（agitation）和明显谵妄（ frank delirium）也很常见。浅昏迷（stupor）和深昏迷（coma）均可发生，但大多数患者对刺激至少保持一定的反应性。

记忆力通常会受到一定程度的损害。报告视物模糊或表现出视觉忽视（visual neglect）和皮质盲的患者常常视觉异常。

PRES 的一个重要临床鉴别诊断是进行性多灶性脑白质营养不良（PML)。在这两种情况下，患者都可能出现神经精神症状，但在 PML 的情况下，发病通常是隐匿的，表现为运动症状和痴呆，而不是谵妄。

六、脑电图

PRES 的 EEG 表现通常是非特异性异常。其表现包括弥漫性 θ 和 δ 慢化，周期性偏侧性痫样放电；局灶性尖波。尚有发现棘波和尖波样放电。在所有病例中，EEG 异常随着临床表现的好转而消失。

七、病理发现

尽管它可能会是危及生命的，但大多数 PRES 病例并不会导致死亡。因此，PRES 的组织病理学评估并不常见。

八、治疗

PRES 的确定性治疗旨在识别和改善潜在的原因。例如纠正收缩压以防止脑水肿的恶化，但需要注意的是血压的迅速下降可能导致胎盘血流受损。

抗癫痫治疗方案的选择取决于许多因素，包括怀孕和对癫痫持续状态的关注。硫酸镁被认为是妊娠期治疗的首选药物。目前尚无关于抗癫痫药物治疗推荐时长的数据。

大多数患者的预后良好。部分病例出现明显缺血，进展为梗死，往往与影像学上 T2 和 DWI 异常的程度相关。接受同种异体骨髓移植的 PRES 患者出血发生率较高。

九、结论

PRES 发生于存在复杂的全身和代谢状况的患者中，神经老化可能是这种状况的特征。但其具体发病机制尚不清楚，需要进一步研究。

误诊或延误治疗可能会导致永久性神经损伤甚至死亡。临床医生（特别是精神科医生）建议更要熟悉这种综合征，以帮助及时诊断和适当治疗。

本文作者：梁衍舜山东省郓城诚信医院重症医学科主任医师

专家精彩点评

可逆性后部脑病综合征（PRES）是一种以头痛、意识障碍、癫痫及视力受损为主的病症，影像学上有大脑后部可逆性脑水肿的特征性表现。因其病因复杂，临床表现不尽相同，易被误诊，从而导致永久性不可逆性的神经损伤。引起 RPLE 的病因较多，绝大多数患者都具有严重的高血压基础疾病，常见的有恶性高血压、妊娠子痫、各类严重肾脏疾病、免疫抑制剂及细胞毒药物、自身免疫病的治疗等。另外，还有一些少见的疾病，如输血、低血压、外科手术后、酒精中毒等。在儿童和成人都可发病，往往以女性多发，尤其是妊娠及产后的妇女。大多数 RPLE 患者都是急性或亚急性起病，临床表现多种多样。影像学特征与脑血管病的转归不同，该病的特征性影像学表现为双侧对称性大脑半球后部（顶枕叶）脑白质弥漫性水肿，也可累及额叶、颞叶和基底节，少数患者可见脑干、小脑受累，但距状沟和后纵裂之间的枕叶通常不受累。治疗的关键在于早期发现、正确识别及合理恰当的对症治疗。因其大多数患者伴有严重基础疾病，因此病因治疗显得尤为重要，如控制血压、停用或减量可疑危险药物、改善肾功能、调节免疫等。一般来说 RPLE 的预后较好，部分可遗留共济失调或持续性瞳孔散大，长期严重后遗症为癫痫。