预防卒中,不建议常规应用阿司匹林

预防卒中,不建议常规应用阿司匹林

原创 作者:利奥 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-18 19:58 发表于浙江

原文地址:预防卒中,不建议常规应用阿司匹林

小剂量阿司匹林(75~100 mg/d)被广泛用于缺血性卒中的一级预防及二级预防。但是,近年来,对于健康人群尤其老年健康人群是否使用阿司匹林进行缺血性脑血管病的一级预防受到越来越多的争议。

近期,ASPREE 研究后续分析发表于 JAMA Network Open 杂志,旨在探索老年健康人群口服小剂量阿司匹林的卒中及颅内出血风险。

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1 最新研究:

预防脑梗死,不应常规服用阿司匹林

背景及方法:

ASPREE 研究(the Aspirin in Reducing Events in the Elderly Trial)是一项基于社区健康老年人群探索长期口服阿司匹林的有效性及安全性的大型临床研究,原文发表于 2018 年 NEJM 杂志。该研究于 2010~2014 年在美国及澳大利亚 2 个国家完成,2021 年 8 月至 2023 年 3 月期间完成了本次后续研究的相关统计分析。

ASPREE 研究中所有受试者需满足以下条件:年龄 ≥ 70 岁(或年龄 ≥ 65 岁但需为美国少数族裔);既往无房颤、脑卒中、短暂性脑缺血、心肌梗死病史;收缩压 < 180 mmHg,无痴呆或任何形式的残疾。

受试者入组后随机分配至研究组及对照组,研究组口服阿司匹林 100 mg/天,对照组口服安慰剂。所有受试者中位随访时间为 4.7(3.6-5.7)年。在本次后续分析中,主要终点指标为卒中及出血事件。

研究结果:

本研究共纳入 19114 例患者(女性 10782 例,56.4%;平均发病年龄 74 [71.6-77.7] 岁)。其中 9525 例受试者分配至阿司匹林组,9589 例受试者分配至安慰剂组。随访期间,总体卒中(包括缺血及出血)发生率较低,为 4.7%(398 例,死亡 53 例)。

缺血性卒中方面,阿司匹林组共发生 146 例(1.5%),年发病率为 3.9‰;对照组发生 166 例(1.7%),年发病率为 3.4‰;两组之间无统计学差异(HR 0.89,95%CI 0.71-1.11,P = 0.15)。出血性卒中方面,阿司匹林组共发生 49 例(0.5%),对照组发生 37 例(0.4%),两组之间也无明显差异(HR 1.33,95%CI 0.87-2.04,P = 0.19)。

不过,进一步分析发现,以所有颅内出血为总指标(包括出血性卒中、蛛网膜下腔出血、硬膜外出血、硬膜下出血),阿司匹林组发生率明显高于对照组(1.1% [108 例] vs 0.8% [79 例],HR 1.38,95%CI 1.03-1.84,P = 0.03)(图 1)。

[]图 1(原文 Figure 2)阿司匹林组及对照组卒中及颅内外出血发生率

图 2 则展示了两组间缺血性卒中、所有颅内出血、出血性卒中及非卒中颅内出血随时间的发生率。其中仅所有颅内出血(图 2.B)在两组间的发生率具有统计学差异。总的来说,对于每 1000 名服用 100 mg/天阿司匹林的健康老年人,5 年随访期间减少了 2.5 个缺血性卒中事件,但增加了 3.5 个颅内出血事件。

[]图 2(原文 Figure 4)  阿司匹林组及对照组缺血性卒中、所有颅内出血、出血性卒中及非卒中颅内出血随时间的发生率

总结:

ASPREE 研究的这项后续分析提示对于健康老年人,口服阿司匹林并未降低缺血性卒中发生比率,且增加了颅内出血风险。对于健康老年人的脑血管病一级预防,不应常规使用阿司匹林,尤其有跌倒及外伤高风险的老年患者。

2 脑梗死,应该如何预防?

目前脑卒中高危人群筛查使用的是「8 + 2」项脑卒中危险因素,具体包括:高血压、房颤或瓣膜性心脏病、吸烟、血脂异常、糖尿病、很少进行体育锻炼、肥胖、有脑卒中家族史 8 项危险因素;以及个人脑卒中病史、TIA 病史 2 项既往史。针对以上情况进行干预:

01、高血压

1)干预措施

非药物治疗包括减重、心脏健康饮食结构、减少钠摄入、补充饮食中钾摄入、在训练计划指导下的增加锻炼以及限酒。

对于 10 年心血管疾病风险 ≥ 10% 且平均收缩压 ≥ 130 mmHg 或平均舒张压 ≥ 80 mmHg 的人群,10 年心血管疾病风险 < 10% 且平均收缩压 ≥ 140 mmHg 或平均舒张压 ≥ 90 mmHg 的人群,推荐应用抗高血压药物治疗。

若能有效降压,各类抗高血压药物均可使用。需要降压治疗者应根据患者特点及药物耐受性进行个体化治疗。

2)干预目标

普遍高血压患者应将血压降至 < 140/90 mmHg,对于确诊原发性高血压且 10 年心血管疾病风险 ≥ 10% 的人群、伴有慢性肾脏病的原发性高血压人群、合并 2 型糖尿病的原发性高血压人群,降压目标值推荐为 130/80 mmHg 以下。

02、糖代谢异常

1)干预措施

包括改进生活方式、营养治疗、运动治疗、药物治疗等在内的综合治疗。首先应改善糖尿病患者的生活方式,改善饮食,加强体育锻炼。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标,应开始口服降糖药或胰岛素治疗。

糖尿病患者应在严格控制血糖、血压及生活方式干预的基础上,联合应用他汀类药物,这样可以有效降低脑卒中风险。

糖尿病合并单纯高甘油三酯血症(> 5.6 mmol/L)患者应使用苯氧酸类药物。

2)干预目标

推荐控制目标为空腹血糖 4.4~7.0 mmol/L,餐后血糖 < 10.0 mmol/L。对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言,合理的 HbA1c 控制目标为 < 7.0%。

在无低血糖或其他不良反应的前提下,病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者,HbA1c 控制目标 < 6.5%;

对有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症、严重合并症或难达到常规治疗目标的患者建议 HbA1c 目标 < 8.0%。

03、血脂异常

1)干预措施

饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。在满足每天必需营养需要的基础上控制总能量;合理选择各营养要素的构成比例;控制体重、戒烟、限酒;坚持规律的中等强度代谢运动。

药物治疗首选他汀类调脂药物,起始宜应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量。他汀不耐受者、胆固醇水平不达标者、严重混合型高脂血症者,应考虑与其他调脂药物联合使用。

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来源《中国血脂管理指南 2023》

2)干预目标

对于 ASCVD 超高危者 LDL-C 目标值应 < 1.4 mmol/L 或降低 ≥ 50%;极高危者,LDL-C 目标值应 < 1.8 mmol/L 或降低 ≥ 50%;中、高危者 LDL-C 目标值应 < 2.6 mmol/L 或降低 50%;低危者 LDL-C 目标值应 < 3.4 mmol/L。

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来源《中国血脂管理指南 2023》

04、房颤或瓣膜性心脏病

推荐口服华法林(INR 2.0~3.0)进行抗凝治疗;生物瓣置换术后 3 个月内、二尖瓣修复术后 3 个月内合并心房颤动,推荐口服华法林(INR 2.0~3.0)进行抗凝治疗。可根据 CHA2DS2-VASc 评分,合理的抗凝治疗。

05、其他危险因素的控制

同时,应该严格控制卒中的其他危险因素,戒烟、戒酒,要加强锻炼,养成健康的生活方式、良好的饮食习惯,有利于控制血压,也可减少脑卒中风险。

3 阿司匹林用于卒中的二级预防

在上述危险因素控制基础上,对于非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者,建议口服抗血小板药物预防脑卒中复发。

阿司匹林 50~325 mg/d,或氯吡格雷 75 mg/d 为首选药物;阿司匹林 25 mg + 缓释型双密达莫 200 mg,2 次/d 或西洛他唑 100 mg,2 次/天可作为替代。

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