地西泮、丙戊酸钠、咪达唑仑…治疗癫痫持续状态，你用对了吗？

原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-16 19:58 发表于浙江

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癫痫持续状态（SE）是神经科最常见的急症之一，如何快速终止其发作是临床医生必须掌握的。本文归纳总结了常用的 7 种用于终止癫痫持续状态发作的药物及用法用量、注意事项，希望临床医生用药时不再纠结。

注：SE 是一种与多种并发症有关的急性癫痫发作，发作终止后一般不需要长期治疗，而癫痫是一种慢性脑部疾病，需要长期治疗。所以当 SE 发作停止后，如发作前有癫痫者，则需继续给予抗癫痫发作的治疗。

终止癫痫持续状态推荐按下列顺序选择治疗方法：

地西泮或劳拉西泮（首选地西泮）→ 氯硝西泮 → 苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦 → 咪达唑仑 → 异丙酚 → 氯胺酮 → 联合用药 → 生酮饮食 → 亚低温 → 电休克治疗。       

1 地西泮

1）地西泮作为治疗 SE 首选用药，其适应证和禁忌证是什么？可以肌内注射吗？

适用于 SE 的首次治疗及达不到 RSE 标准且对苯二氮卓类药物不耐药且无禁忌证的患者，不主张用于肝性脑病及 Lennox-Gastaut 综合征中的 SE。

地西泮用于治疗 SE 主张静脉用药，院前急救时也可通过非静脉途径给药，如直肠给药等，但不宜肌内注射。

2）地西泮首次用药无效可以继续再用吗？需要间隔多久？

地西泮治疗成人 SE 静脉用药时可考虑首剂 10～20 mg 静脉缓慢推注：

① 如无效，5 min 后可再次静脉推注；

② 若有效（癫痫发作停止），则用 80～100 mg 地西泮加入 5% 葡萄糖溶液中静脉滴注（12 h）；

③ 若用药有效，但维持中复发，可再次推注 10～20 mg 地西泮；若治疗无效，应停药并改用其他推荐药物。

3）治疗 SE，应用地西泮时需要注意什么？

静脉用药需要缓慢推注，每分钟不超过 2 mg，注意对患者呼吸及心血管功能的影响，必要时选用可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂对抗其呼吸抑制作用。

2 氯硝西泮

1）氯硝西泮可以作为治疗 SE 的首选吗？停药指征是什么？

氯硝西泮的作用强度是地西泮的 10 倍。尽管有学者主张将氯硝西泮作为 SE 的首选，但目前仍主张将其作为在地西泮治疗失败后的次要选择。

2）氯硝西泮如何用药？

氯硝西泮治疗成人 SE 可考虑 1～2 mg 静脉缓慢推注，若 10～15 min 无效，可重复 1 次，如仍无效，需停药，选用其他推荐药物。静脉推注后有效者，可用 1～2 mg 静脉推注，每隔 12 h 维持 1 次，发作停止 1～2 d 可考虑停用。

3 丙戊酸钠

1）什么情况下应用丙戊酸钠治疗 SE？

主要适用于对苯二氮卓类耐药的 SE，由于其对患者的意识没有明显影响，因此特别适用于非惊厥性 SE 患者。

2）丙戊酸钠治疗 SE 的用药剂量和注意事项是什么？

用药剂量：

丙戊酸钠治疗成人 SE 患者可考虑 20～40 mg/（kg•d）静脉推注，首剂加倍。先按 3～6 mg/（kg•min）静脉推注 20～40 mg/kg，然后用同等剂量静脉滴注，次日则按 20～40 mg/（kg•d）静脉滴注，对于连续治疗 2～3 d 有效者，待患者发作停止、神志恢复后，可改为口服治疗（序贯疗法），以控制癫痫的长期发作；若无效则停用，选择其他推荐药物。

注意事项：

使用丙戊酸时需要注意其特殊的禁忌证，如线粒体脑肌病中的癫痫发作等，一般情况下也不主张用于遗传性疾病所致的 SE、肝性脑病引起的癫痫发作，以及其他明显不适合应用的疾病。

4 苯巴比妥

1）苯巴比妥用于治疗 SE 适应证是什么？

主要适应于地西泮和氯硝西泮治疗失败后的 SE，尤其对儿童 SE 可能更有效。

2）如何用药？

苯巴比妥治疗成人 SE 患者可考虑首先缓慢静脉推注 10～15 mg/kg（速度 50～100 mg/min)，有效后以 100～200 mg/次，每天两次，肌内注射维持，持续 1～2 d，无效则停药，选择其他推荐药物。

5 左乙拉西坦

1）左乙拉西坦治疗 SE 的适应证是什么？如何用药？

主要适应于地西泮和氯硝西泮治疗失败后的 SE 以及多种药物治疗无效患者的联合用药。

左乙拉西坦治疗成人SE患者可考虑 1000～1500 mg 静脉推注，给药速度为 2～5mg/（kg•min），若癫痫发作仍未停止或 EEG 提示有持续性痫样放电，应考虑为 RSE，可追加药量。有效后可持续输注 0.05～2 mg/（kg•h），负荷量 1500～3000 mg/d，最大剂量 4500 mg，无效则停药，选择其他推荐药物。

2）联合用药有哪些注意事项？

联合用药主要是与苯二氮卓类合用，用于治疗超级 RSE。与苯二氮卓类药物联合使用时，推荐使用左乙拉西坦的剂量为 2500 mg 缓慢静脉注射（> 5 min），使用的方法有两种，即在苯二氮类药物治疗失败的基础上加用左乙拉西坦，或与苯二氮卓类药物同时应用。

6 咪达唑仑

1）咪达唑仑治疗 SE 是否优于地西泮？

咪达唑仑因其对呼吸的抑制作用及对血压的影响明显强于地西泮，同时受使用时条件（麻醉剂使用）的限制，因而专家团队仍认为将咪达唑仑用于 RSE 可能更符合目前的临床实践。

2）咪达唑仑如何应用？

咪达唑仑治疗成人 SE 的静脉用药可考虑按 0.1～0.2 mg/kg 静脉缓慢推注（2～4 mg/min），如无效可重复 1 次，仍无效则停药，选用其他推荐药物。如有效，则可按 0.1～0.3 mg/（kg•h）静脉泵入，维持 12 h。在维持中复发可重复推注 1 次。

咪达唑仑对呼吸有明显抑制作用，其降压作用也较突出，因此，最好在神经重症病房内且在严密监护下使用，必要时需要机械通气以推持呼吸功能。

7 丙泊酚**

1）丙泊酚治疗 SE 的疗效优是否于地西泮或氯硝西泮？

没有证据表明首选丙泊酚的疗效优于地西泮或氯硝西泮，且其对呼吸的抑制作用及对血压的影响明显强于地西泮，同时也受使用时的条件限制，因而异泊酚的适应证主要是 RSE，在咪达唑仑治疗失败或不适合使用咪达唑仑时选用。

丙泊酚用于治疗成人 SE 的静脉用药可考虑按 1～2 mg/kg 静脉缓慢推注，如无效可重复 1 次，仍无效则停药，选用其他推荐药物；如有效，可按 1～4 mg/（kg•h）静脉泵入，维持 10～12 h；在维持中复发可再推注 1 次。

2）应用丙泊酚时有哪些注意事项？

① 与咪达唑仑相同，丙泊酚的使用最好也在神经重症病房内且在严密监护下使用，必要时需要机械通气以推持正常的呼吸功能；

② 小剂量丙泊酚可引起 SE，因此，除非特殊情况，一般在静脉应用时不宜低于推荐剂量；

③ 大剂量、长时间使用丙泊酚，特别是输注速度大于 100 µg/（kg•min）时可能会引起横纹肌溶解症，需要加以关注，必要时定期检查磷酸肌酸激酶可能对诊断有帮助。

咪达唑仑及丙泊酚是治疗 RSE 的首选药物，并被广泛接受，考虑到丙泊酚有可能会加剧 SE 的发生，因此，建议在咪达唑仑治疗失败后选用。

除了上述药物治疗之外还有生酮治疗，亚低温治疗，电休克治疗等。癫痫持续状态的药物治疗，仍然需要临床医生严格把握药物的临床适应证和禁忌证，以达到安全有效的控制癫痫持续状态的目的。

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策划｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛

参考文献：

中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会，终止癫痫持续状态发作的专家共识. 解放军医学杂志 2022.47(7)：639-646.