主任查房：卒中伴房颤，抗板 or 抗凝？出血如何处理？9 问 9 答

原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-14 19:58 发表于浙江

原文地址：主任查房：卒中伴房颤，抗板 or 抗凝？出血如何处理？9 问 9 答

心源性栓塞性卒中（CES），是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征（房颤所致占 70%）。心源性卒中的病因更复杂、病情更重、预后更差。

关于心源性卒中的诊治，主任查房又开始提问了，看看你能答对几道？

1 心源性卒中，可以溶栓吗？

主任提问：对于处于治疗时间窗内的心源性栓塞（CES）患者能否进行静脉溶栓治疗？

解答：不是绝对的，要分情况：

1）针对多数处于治疗时间窗内的 CES 患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓。

2）对于仍在使用华法林但 INR < 1.7 的患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗。建议需要谨慎，根据 2018 版《中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）》（简称 2018 版指南）：24 小时接受过低分子肝素治疗属于禁忌证。

3）对于 48 小时使用新型口服 NOACs 治疗患者，不建议静脉溶栓治疗（2018 版指南禁忌证），除非明确其在 48 h 内未曾服用 NOACs，同时实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常。

4）对于服用达比加群者，可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗处理后，考虑行静脉溶栓治疗（笔者提醒：48 小时服用达比加群属于 2018 版指南溶栓禁忌证）。

5）对于接受手术（瓣膜手术）或在侵入性检查（冠状动脉造影）过程中发病的患者，建议在权衡抗栓和（手术部位）出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗。

6）感染性心内膜炎患者，不建议静脉溶栓治疗。

补充：《心房颤动诊断和治疗中国指南 2023》推荐意见：

发生急性缺血性卒中的房颤患者，急性期治疗策略应充分权衡卒中再发与出血转化的风险。对于发病 24 h 内的大血管闭塞卒中患者，除外脑出血后，推荐进行机械取栓。对于时间窗内（< 4.5 h）且符合溶栓适应证的患者，如服用华法林，INR < 1.7 时可进行溶栓治疗。对于服用 NOAC 的患者，如肾功能正常，末次服用 NOAC 后 48 h 以上药物已代谢完全，此时行溶栓治疗相对安全，而 48 h 内溶栓尚无充分证据。

2 卒中伴低血压，需要注意什么？

主任提问：患者急性卒中后出现低血压，需要注意哪些情况？

解答：这些情况不除外，很多心源性脑栓塞的患者因为心脏功能异常可表现为低血压或血压正常，早期和长期进行心功能检查「超声心动图、长程心脏监护」可使其获益。一定记得筛查心脏原因！

3 心源性卒中急性期，可以取栓吗？

主任提问：考虑心源性卒中，急性期患者可以行机械取栓（MT）治疗吗？

解答：

01、根据《心源性卒中治疗专家共识 2022》推荐意见：

1）多数情况下可以采取静脉溶栓-血管内 MT 桥接治疗模式，如有静脉溶栓禁忌时可以直接 MT。MT 主要针对距最后正常时间 6～16 h 或 6～24 h 的前循环大血管闭塞。

2）动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性 CES 的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗。

02、根据最新的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023》，补充血管内治疗患者选择推荐意见：

1）发病 24 h 内的急性前、后循环大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。

2）发病 6 h 内的前循环大血管闭塞患者，符合以下标准时，建议血管内取栓治疗：卒中前 mRS 评分 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞引起；NIHSS 评分 ≥ 6 分；ASPECTS 评分 ≥ 6 分（I 类推荐，A 级证据）。

3）有急诊血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉阿替普酶溶栓标准时，建议接受静脉溶栓治疗，但不应等待静脉溶栓效果，应同时桥接血管内治疗（I 类推荐，A 级证据）。

4）发病 0～12 h 内的急性基底动脉闭塞患者，当符合 ATTENTION 或 BAOCHE 研究入组标准时，推荐血管内治疗（I 类推荐，A 级证据）。

5）发病 12～24 h 内的急性基底动脉闭塞患者，当符合 BAOCHE 入组标准时，推荐血管内治疗（IIa 类推荐，B 级证据）。

6）对于发病 24 h 内，伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者，当符合 ANGEL-ASPECT，RESCUE-Japan LIMIT 或 SELECT 2 研究的入组标准时，推荐血管内治疗（I 类推荐，A 级证据）。

注：指南更多推荐内容可查看历史文章《重磅！急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023 发布，更新要点抢先看！》

4 抗板 or 抗凝？

主任提问：心源性栓塞患者是抗凝还是抗血小板治疗呢？

解答：要视情况而定：

1）口服抗血小板药物治疗应在溶栓 24 h 后开始选择性使用，使用前应复查头颅 CT 排除脑出血；

2）对于不能静脉溶栓的患者可以使用替罗非班，或根据实际情况联合静脉溶栓或血管内治疗；

3）需要评估 CES 发生出血转化的风险，即便患者存在抗凝指征（如房颤、瓣膜病），抗凝治疗的时候需要根据出血风险的高低于发病数天甚至数周后开始，推荐应用 NOACs。

5 如何选择抗凝药物？有哪些注意事项？

主任提问：关于房颤所致心源性栓塞性卒中抗凝的注意事项有哪些？

主任解答：

1）缺血性卒中/TIA 合并瓣膜性房颤：首选华法林；

2）2021 AHA/ASA 指南推荐：对于合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或 TIA 患者，如果没有中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜，推荐口服新型抗凝药物（阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班）优于华法林，减少卒中复发风险。

3）无论是阵发性、持续性还是永久性房颤，对于栓塞风险高的患者需要抗凝治疗；

4）对于伴有非瓣膜性房颤的高危卒中且有长期口服抗凝剂禁忌证的患者可以行介入性 LAA 封堵术。

6 房颤相关卒中，何时启动抗凝治疗？

关于抗凝治疗的启动时间目前尚无统一结论，可参照如下推荐：

01、「1-3-6-12」原则

理论上，尽早启动抗凝治疗可有效减少早期卒中复发风险，但同时也增加了缺血性卒中早期出血风险。目前国际上多采用「1-3-6-12」原则实施房颤相关卒中的抗凝治疗：

• TIA 患者，发病第 1 d 启动抗凝治疗；

• 轻型卒中患者（NIHSS < 8 分），发病第 3 d 启动抗凝治疗；

• 对于中度卒中患者（NIHSS 8～15 分），发病第 6 d 如无出血转化则启动抗凝治疗；

• 对于重度卒中（NIHSS > 16 分），发病第 12 d 除外出血转化后启动抗凝治疗。

02、「1-2-3-4」原则

「1-3-6-12」原则目前受到越来越多学者的质疑，认为「1-2-3-4」原则更优。一项 2022 年发表于 STROKE 杂志的观察性研究结果显示：根据卒中危险分层早期重启 NOAC（早于不同严重程度患者中位抗凝启动时间，即 TIA 后 1 d 内、轻型卒中后 2 d 内、中型卒中后 3 d 内、严重卒中后 4 d 内）与卒中/栓塞风险降低相关，且颅内出血发生率未明显增加。

03、中华医学会《心源性卒中中国专家共识 2022》推荐抗凝治疗流程图：

心房颤动相关心源性卒中的抗凝治疗流程图

04、中华医学会《心房颤动诊断和治疗中国指南 2023》推荐：

表. 心房颤动患者缺血性卒中二级预防

注：房颤为心房颤动，NOAC为非维生素K拮抗剂口服抗凝药，OAC为口服抗凝药

7 抗凝后出血如何处理？何时重启抗凝？

主任提问：抗凝药物出血风险如何评估？出血后如何处理？

解答：

1）出血风险评估

在启动抗凝治疗时，应对潜在的出血风险进行充分评估。出血风险评估仍推荐 HAS‑BLED 出血评分（见表 4）。HAS‑BLED 评分 ≤ 2 分为低出血风险，评分 ≥ 3 分时提示高出血风险。出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用 OAC 的禁忌。

表. HAS‑BLED 评分

注：INR 为国际标准化比值，AST 为谷草转氨酶，ALT 为谷丙转氨酶，ALP 为碱性磷酸酶；a 大出血为任何需要住院治疗和（或）导致血红蛋白水平降低 > 20 g/L 和（或）需要输血的出血（除外出血性卒中）；b 贫血诊断标准未在 HAS‑BLED 评分原始研究中提及，多以男性血红蛋白 < 130 g/L，女性 < 120 g/L 作为判断标准；c 严重血小板减少未在 HAS‑BLED 评分原始研究提及，血小板计数 < 50 × 10⁹/L 是抗凝禁忌，< 100 × 10⁹/L 需要多学科评估；1 mmHg=0.133 kPa

2）抗凝后出血的处理

表. 心房颤动抗凝合并出血的处理

注：NOAC为非维生素K拮抗剂口服抗凝药，OAC为口服抗凝药

来源：中华医学会《心房颤动诊断和治疗中国指南 2023》

如果房颤栓塞风险高，而导致出血的原因及相关危险因素可以纠正，新的颅内出血风险低，则可以在 4～8 周后开始抗凝；如果患者既出血风险高，缺血的风险也高，可以给患者进行左心耳封堵手术来替代抗凝治疗。

8 什么情况需要给予华法林治疗？

主任提问：缺血性卒中患者出现了急性冠脉综合征，是否给予华法林抗凝治疗？

解答：缺血性卒中患者出现以下情况时，为减少卒中发生或复发风险，应给予华法林抗凝治疗 3 个月：

1）急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成；

2）急性前壁 STEMI，并无左室附壁血栓形成但左室射血分数 < 40%。如果不能耐受华法林，改用阿哌沙班、低分子肝素、达比加群或利伐沙班替代治疗；

3）介入手术治疗急性冠脉综合征（ACS）：包括 PCI 或冠状动脉旁路移植术，随后视情形给予标准三联治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）或两联（NOACs 和阿司匹林或氯吡格雷）治疗，亦可选用利伐沙班替代华法林，替格瑞洛代替氯吡格雷，但需注意观察替格瑞洛所致的出血风险。

9 卵圆孔未闭引起的卒中，如何治疗？

主任提问：卵圆孔未闭（PFO）造成的心源性栓塞性卒中，选择「抗凝」还是「抗血小板」？

解答：抗栓治疗一般首选抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）治疗，对伴深静脉血栓形成者则可有条件地给予抗凝（华法林或 NOACs）治疗；不建议初次栓塞事件发生后无选择性地封堵 PFO；术后仍然需要长期抗血小板或抗凝治疗。

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策划｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛

参考资料（上下滑动查看）：

1. 中华医学会老年医学分会老年神经病学组, 北京神经科学学会血管神经病学专业委员会, 心源性卒中治疗中国专家共识组. 心源性卒中治疗中国专家共识（2022) 中华医学杂志, 2022, 102(11) : 760-773.

2. 国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会中华医学会心电生理和起搏分会. 中国心源性卒中防治指南 (2019); 中华心律失常学杂志；2019,23（6）；463-484.

3. 中华医学会老年医学分会老年神经病学组,  心源性卒中诊断中国专家共识撰写组.  心源性卒中诊断中国专家共识 (2020)[J].  中华老年医学杂志, 2020, 39(12):1369-1378.

4. Kimura S, Toyoda K, Yoshimura S, et al. Practical “1-2-3-4-Day” Rule for Starting Direct Oral Anticoagulants After Ischemic Stroke With Atrial Fibrillation: Combined Hospital-Based Cohort Study. Stroke. 2022 May;53(5):1540-1549.

5. Fischer U, Koga M, et al. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2023 May 24. doi: 10.1056/NEJMoa2303048.

6. 中华医学会心血管病学分会, 中国生物医学工程学会心律分会. 心房颤动诊断和治疗中国指南 [J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(6): 572-618.