青年卒中的病因，这个一定要想到！
非原创 作者:吴川杰 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-11 19:58 发表于浙江
原文地址：青年卒中的病因，这个一定要想到！
我们今天探讨的问题是：在临床中遇到了一例青年卒中患者，经过检查发现存在卵圆孔未闭，最后考虑此次的卒中和卵圆孔未闭有关。
那么，如果按照 TOAST 分型来进行病因分型，这例患者您会诊断心源性栓塞型？其他明确原因型？不明原因型？
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1 心源性栓塞型？
估计不少人会认为，这种情况应该属于心源性栓塞型。其实，在 TOAST 分型中，心源性栓塞型是有具体要求的：
即「此次脑梗死，脑动脉闭塞的原因是来自于心脏的栓子」（英文原文描述是：This category includes patients with arterial occlusions presumably due to an embolus arising in the heart）。要求的是「血栓发源于心脏」，而不是「血栓路过心脏」。
因为即使卵圆孔没有闭合，一般也不会因为这个未闭的卵圆孔形成血栓。所以，卵圆孔未闭相关的脑梗死，不是「心源性脑梗死」。
极端的情况是，患者右心系统本来就有血栓的存在，或者因为未闭的卵圆孔形成了血栓，然后这个血栓通过未闭的卵圆孔，达到了左心系统，然后造成了脑栓塞，这种情况是可以诊断「心源性栓塞型」。
关于 TOAST 分型的历史和详细内容，可以参见英文原文（PMID：7678184），或者点击查看历史文章 >>> 为什么要进行 TOAST 分型。
当然，这方面也有不同意见。比如 2020 年一国际协作组在 JAMA Neurology 撰文，建议将 PFO 相关卒中分为「心源性/经心源性栓塞型」，有兴趣大家可以去看看这篇文章（PMID：32282016）。
2 其他明确原因型？
TOAST 分型中的其他明确原因型（Acute stroke of other determined etiology），指的是有其他的明确的原因，比如动脉炎、烟雾病……
也就是说，排除了大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型，此次的脑梗死有其他明确的原因，这个明确的原因和此次的脑梗死是「因果的关系」。
这里请注意，「因果关系」这 4 个字在医学中很重要。
相关 ≠ 因果，这个首先大家要明白和理解。
相关与因果
如果 A 事件与 B 事件之间是因果关系，那么两者必然是相关的；但如果 A 事件与 B 事件之间只是相关，则两者之间未必就会存在因果。
这里有一个经典的例子，有人通过研究发现，冰激凌卖的越多，游泳死亡人数越多——很明显，这是相关。
又有人研究发现，安全措施做的不好，游泳死亡人数越多——很明显，这是因果。
虽然，冰激凌卖的多和游泳死亡人数有关系，安全措施不好与游泳死亡人数也有关系，那么相关和因果怎么区分呢？
这个其实很简单，如果我们不卖冰激凌了，游泳死亡人数会下降吗？如果我们让大家都做好安全措施，游泳死亡人数会下降吗？
我们知道，TOAST 分型中的「其他明确原因型」指的是这个明确的病因导致的脑梗死。那么，卵圆孔未闭相关性脑梗死是不是「其他明确原因型」的关键就在于——卵圆孔未闭和脑梗死是「相关关系」还是「因果关系」呢？
问题一句话，答案却很复杂。
如果是因果关系——我们知道，卵圆孔未闭在正常人群中的发生率约为 25%，卵圆孔未闭实在不是什么大不了的事；脑梗死的发生率也没有超过 25%。
如果是相关关系——无论是道理上讲，还是我们从临床经验上讲，貌似卵圆孔未闭确实可以导致脑梗死。
那么，究竟卵圆孔未闭和脑梗死是「相关关系」还是「因果关系」呢？如果是卵圆孔导致的脑梗死，那么我们将「卵圆孔」堵上，看看脑梗死的发生率是否下降了呢。
已经有研究表明，与单纯药物治疗相比，卵圆孔封堵联合药物治疗显著降低了脑梗死再发的风险。
3 吴川杰说：
卵圆孔未闭相关性卒中
我们已经基本明白，卵圆孔未闭可以引起反常栓塞，从而导致脑梗死的发生。
但是我们也知道，脑梗死不仅仅是卵圆孔未闭这一个病因，那么如何区分脑梗死是卵圆未闭导致的（我们称为卵圆孔未闭相关性卒中），还是两者碰巧遇到一起了呢？
目前认为如果患者存在以下 5 种高风险情况，提示卵圆孔未闭是脑卒中的病因：
• 存在房间隔动脉瘤
• 暂时或持续性右向左分流
• 静脉血栓形成或存在静脉血栓形成的倾向
• 脑梗死影像学符合栓塞表现
• 缺乏动脉硬化的高危因素
2013 年提出的反常栓塞风险评分（The Risk of Paradoxical Embolism score），简称 RoPE，可用于评估隐源性卒中的病因是卵圆孔未闭的风险。
表. 反常栓塞风险评分（RoPE）
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RoPE 得分越高，脑梗死是卵圆孔未闭导致的可能性越大。研究表明，RoPE 评分 ≥ 7，脑梗死归因于卵圆孔未闭的可能性为 80%。
那么，卵圆孔未闭相关性卒中如何治疗呢？关注丁香园神经时间，后续分享～
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本文转载自「吴川杰说」，感谢授权！
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
题图｜站酷海洛
