青年卒中的病因,这个一定要想到!

青年卒中的病因,这个一定要想到!

非原创 作者:吴川杰 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-11 19:58 发表于浙江

原文地址:青年卒中的病因,这个一定要想到!

我们今天探讨的问题是:在临床中遇到了一例青年卒中患者,经过检查发现存在卵圆孔未闭,最后考虑此次的卒中和卵圆孔未闭有关。

那么,如果按照 TOAST 分型来进行病因分型,这例患者您会诊断心源性栓塞型?其他明确原因型?不明原因型?

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1 心源性栓塞型?

估计不少人会认为,这种情况应该属于心源性栓塞型。其实,在 TOAST 分型中,心源性栓塞型是有具体要求的:

即「此次脑梗死,脑动脉闭塞的原因是来自于心脏的栓子」(英文原文描述是:This category includes patients with arterial occlusions presumably due to an embolus arising in the heart)。要求的是「血栓发源于心脏」,而不是「血栓路过心脏」。

因为即使卵圆孔没有闭合,一般也不会因为这个未闭的卵圆孔形成血栓。所以,卵圆孔未闭相关的脑梗死,不是「心源性脑梗死」。

极端的情况是,患者右心系统本来就有血栓的存在,或者因为未闭的卵圆孔形成了血栓,然后这个血栓通过未闭的卵圆孔,达到了左心系统,然后造成了脑栓塞,这种情况是可以诊断「心源性栓塞型」。

关于 TOAST 分型的历史和详细内容,可以参见英文原文(PMID:7678184),或者点击查看历史文章 >>> 为什么要进行 TOAST 分型

当然,这方面也有不同意见。比如 2020 年一国际协作组在 JAMA Neurology 撰文,建议将 PFO 相关卒中分为「心源性/经心源性栓塞型」,有兴趣大家可以去看看这篇文章(PMID:32282016)。

2 其他明确原因型?

TOAST 分型中的其他明确原因型(Acute stroke of other determined etiology),指的是有其他的明确的原因,比如动脉炎、烟雾病……

也就是说,排除了大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型,此次的脑梗死有其他明确的原因,这个明确的原因和此次的脑梗死是「因果的关系」。

这里请注意,「因果关系」这 4 个字在医学中很重要。

相关 ≠ 因果,这个首先大家要明白和理解。

相关与因果

如果 A 事件与 B 事件之间是因果关系,那么两者必然是相关的;但如果 A 事件与 B 事件之间只是相关,则两者之间未必就会存在因果。

这里有一个经典的例子,有人通过研究发现,冰激凌卖的越多,游泳死亡人数越多——很明显,这是相关。

又有人研究发现,安全措施做的不好,游泳死亡人数越多——很明显,这是因果。

虽然,冰激凌卖的多和游泳死亡人数有关系,安全措施不好与游泳死亡人数也有关系,那么相关和因果怎么区分呢?

这个其实很简单,如果我们不卖冰激凌了,游泳死亡人数会下降吗?如果我们让大家都做好安全措施,游泳死亡人数会下降吗?

我们知道,TOAST 分型中的「其他明确原因型」指的是这个明确的病因导致的脑梗死。那么,卵圆孔未闭相关性脑梗死是不是「其他明确原因型」的关键就在于——卵圆孔未闭和脑梗死是「相关关系」还是「因果关系」呢?

问题一句话,答案却很复杂。

如果是因果关系——我们知道,卵圆孔未闭在正常人群中的发生率约为 25%,卵圆孔未闭实在不是什么大不了的事;脑梗死的发生率也没有超过 25%。

如果是相关关系——无论是道理上讲,还是我们从临床经验上讲,貌似卵圆孔未闭确实可以导致脑梗死。

那么,究竟卵圆孔未闭和脑梗死是「相关关系」还是「因果关系」呢?如果是卵圆孔导致的脑梗死,那么我们将「卵圆孔」堵上,看看脑梗死的发生率是否下降了呢。

已经有研究表明,与单纯药物治疗相比,卵圆孔封堵联合药物治疗显著降低了脑梗死再发的风险。

3 吴川杰说:

卵圆孔未闭相关性卒中

我们已经基本明白,卵圆孔未闭可以引起反常栓塞,从而导致脑梗死的发生。

但是我们也知道,脑梗死不仅仅是卵圆孔未闭这一个病因,那么如何区分脑梗死是卵圆未闭导致的(我们称为卵圆孔未闭相关性卒中),还是两者碰巧遇到一起了呢?

目前认为如果患者存在以下 5 种高风险情况,提示卵圆孔未闭是脑卒中的病因:

• 存在房间隔动脉瘤

• 暂时或持续性右向左分流

• 静脉血栓形成或存在静脉血栓形成的倾向

• 脑梗死影像学符合栓塞表现

• 缺乏动脉硬化的高危因素

2013 年提出的反常栓塞风险评分(The Risk of Paradoxical  Embolism score),简称 RoPE,可用于评估隐源性卒中的病因是卵圆孔未闭的风险。

表. 反常栓塞风险评分(RoPE)

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RoPE 得分越高,脑梗死是卵圆孔未闭导致的可能性越大。研究表明,RoPE 评分 ≥ 7,脑梗死归因于卵圆孔未闭的可能性为 80%。

那么,卵圆孔未闭相关性卒中如何治疗呢?关注丁香园神经时间,后续分享~

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本文转载自「吴川杰说」,感谢授权!

投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛

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