出血性疾病危急值专家共识(2023 版)

出血性疾病危急值专家共识(2023 版)

原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-11 19:58 发表于浙江

原文地址:出血性疾病危急值专家共识(2023 版)

神经内科医生对于抗血小板、抗凝药物是应用比较多的,经常面临患者存在出血风险,需要权衡是否继续应用抗栓药物。但是如果出现出血性疾病危急值等情况可能需要果断放弃抗血小板、抗凝等治疗,并需要采取积极措施进行救治,否则可能会出现比较严重的后果。

本文作者就中华医学会最新发布的《出血性疾病危急值专家共识(2023 版)》的重点内容跟各位同仁进行分享。

1 出血性疾病实验室检查危急值

出血性疾病病因较多,包括血管因素、血小板、凝血以及纤维蛋白溶解异常等原因,实验室检查对出血性疾病临床诊治及病情评估有重要作用。以下图表就实验室检查的重点内容推荐做出归纳总结。

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2 出血性疾病的影像学危急值

CT,特别是 CTA 是诊断出血性疾病的重要手段,是评估包括创伤性出血在内的各种急性出血的首选检查方法。

对于出血性疾病,CT 需要评估的内容包括:有无出血、出血部位、出血量、有无活动性出血。同时,CT 还需对出血可能的原因进行甄别,为治疗方案的制订提供重要依据。以下就影像学检查的重点内容推荐做出归纳总结。

01、胸腹部出血(创伤性和非创伤性)

专家共识推荐:

① 超声引导下诊断性穿刺如从胸腹腔抽出不凝血液应纳入危急值管理目标(证据等级 Ⅰa,A 级推荐)。

② 影像学发现活动性出血或出血量增加应纳入危急值管理目标(证据等级Ⅱc,A 级推荐)。

③ 实质性脏器损伤 AAST Ⅲ级及以上和扁平下腔静脉征象应纳入危急值管理目标(证据等级Ⅱc,B 级推荐)。

备注:

实质性脏器损伤主要根据美国创伤外科协会(the American Association for the Surgery of Trauma,AAST)进行分级,其中 AAST Ⅲ级可表现为血管损伤或活动性出血,扁平样下腔静脉是低血容量、液体复苏不良征象 。

02、颅内出血(创伤性和非创伤性)

专家共识推荐:

① 幕上出血量 > 30 mL 或颞部出血量 > 20 mL 或幕下出血量 > 10 mL 或出现脑疝/中线结构移位 > 10 mm,以及广泛蛛网膜下腔出血(脑室铸形)为颅内出血危急值征象(证据等级 Ⅱc,A 级推荐)。

② 血肿体积增加 > 33% 或 ≥ 6 mL 及首次预测血肿扩大相关征象(混合征、黑洞征、漩涡征、岛征、 CTA 斑点征)应纳入危急值监测(证据等级Ⅱa,B 级推荐)。

备注:

① 颅内急性出血首选 CT 平扫检查,CTA 对明确蛛网膜下腔出血原因有重要价值。② 颅内动脉瘤破裂的影像学风险指标:动脉瘤 ≥ 7 mm、动脉瘤形状不规则(包括血泡样、动脉瘤壁突起、子囊或分叶)和动脉瘤部位(大脑中动脉分叉部;前交通动脉、后交通动脉或后循环)。

影像学上一旦发现上述征象,应作为预警指标,告知临床引起重视并纳入危急值监测 。此外,一旦检测到动脉瘤生长,应考虑预防性血管内介入或神经外科治疗。

03、主动脉破裂出血

专家共识推荐:

① 急性主动脉综合征应纳入危急值管理目标(证据等级Ⅰa,A 级推荐)。

② 穿透性动脉粥样硬化性溃疡初始溃疡宽度 > 20 mm、溃疡深度 > 10 mm、主动脉壁间血肿厚度超过 > 11 mm、主动脉瘤先兆破裂、主动脉瘘、感染性动脉瘤征象应纳入危急值管理目标(证据等级Ⅱa,B 级推荐)。

③ 腹主动脉直径 ≥ 5.5 cm 及扩张率 > 1 cm/年应纳入危急值监测(证据等级Ⅱa, C 级推荐)。

④ 动脉瘤瘤体短期增大,内膜撕裂范围扩大,心包积液及心腔塌陷和心室充盈模式变异,室壁活动度异常应纳入危急值管理目标(证据等级Ⅱa,B 级推荐)。

04、严重骨盆损伤出血

专家共识推荐:

① 活动性出血,骨盆血肿 ≥ 500 cm 应纳入危急值管理目标(证据等级 Ⅱc,A 级推荐);

② 不稳定型骨盆骨折,动脉血管直接损伤征象以及间接征象(血管周围血肿)应纳入危急值管理目标(证据等级 Ⅱa,B 级推荐)。

总之出血性疾病是一类止血或凝血机制异常疾病的统称,出血性疾病种类繁多,发病机制各异。

临床上一旦遇到这些出血性疾病的危急值情况,无论发生怎样的颅内血栓事件,溶栓、抗凝、抗血小板等治疗都需要谨慎,同时要积极的治疗原发出血性疾病,并同时做好与患者及家属的积极沟通,避免不良临床事件的发生。

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投稿|zhangjing3@dxy.cn

参考文献:

中华医学会急诊医学分会, 中国医师协会介入医师分会, 中国研究型医院学会出血专业委员会, 中国出血中心联盟. 出血性疾病危急值专家共识(2023 版). 中华内科杂志, 2023, 62(8): 939-948.

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