警惕 5 种头 CT 表现,千万别溶栓!

警惕 5 种头 CT 表现,千万别溶栓!

非原创 作者:邓之亚 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-10 19:58 发表于浙江

原文地址:警惕 5 种头 CT 表现,千万别溶栓!

头颅 CT 作为脑血管疾病的首诊检查,如何通过头颅 CT 的影像表现早期识别脑梗死急性期征象,特别是在脑梗死超急性期决定是否进行溶栓治疗时,这对于早期诊断、治疗及预后有重要意义。

1 大面积脑梗死的定义

脑梗死影像学分期:① 超急性期(6 小时以内);② 急性期(6~72 小时);③ 亚急性期(3~10 天);④ 慢性期(10 天后)。

1)大面积脑梗死定义

① 大脑半球梗死:

CT:发病 6 小时内平扫显示梗死区 > 1/3 大脑中动脉供血区,或发病 6 小时后至 7 天内 CT 平扫显示梗死区 > 1/2 大脑中动脉供血区;

MRI:发病 6 小时内 MR-DWI 显示梗死体积 > 80 mL 或发病 14 小时内梗死体积 > 145 mL。

② 小脑梗死:

采用影像梗死直径 > 3 cm 作为定义标准可能是合理的。

2 大面积脑梗死能溶栓吗?

>>《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》、《美国 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南  2019》推荐:

早期 CT 显示大面积(低密度影 > 1/3 MCA 供血区)列为静脉溶栓的禁忌证;

>>《欧洲卒中组织(ESO)急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》推荐:

对于基线 CT 显示早期缺血征象 > 1/3 MCA 供血区或 ASPECTS ≤ 7 的患者,经谨慎选择可考虑静脉溶栓。

3 超急性大面积脑梗死 5 大 CT 征象

1)动脉致密征(大脑中动脉高密度征)

大脑中动脉或颈内动脉等主干动脉某一段,由于栓塞或血栓形成而密度增高,以大脑中动脉多见,主要表现为大脑中动脉 M1 段条状高密度影、M2 或 M3 段点状高密度影,此征象高度提示大面积脑梗死,易漏诊。

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2)岛带消失征

岛带区(脑岛、最外囊和屏状核)由大脑中动脉岛段供应,对缺血最为敏感,大脑中动脉闭塞早期可出现岛带区灰白质界限消失。CT 表现为界限清楚的斑片状低密度灶或可疑低密度灶。

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右侧岛带区灰白质界限消失,左侧正常

3)豆状核模糊

由于基底节的细胞毒性水肿所致,此征象说明近端大脑中动脉闭塞时豆纹动脉血流受限。CT 表现为豆状核密度减低,边缘模糊。

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右侧豆状核模糊、密度稍减低,左侧正常

4)脑实质低密度

由于血管源性水肿, 出现血管内水进入细胞外间隙, 导致脑组织水含量增加,CT 表现为脑灰白质密度降低,超急性期时血管源性水肿较轻,密度减低程度较小,需要调节窗宽窗位进行观察,且需要双侧对比观察。

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与左侧比较,右侧脑实质密度减低

5)局部脑肿胀、脑沟裂变浅、消失

多数学者认为这与细胞毒性水肿有关,由于局部脑肿胀,造成脑室、脑池、脑沟的双侧不对称,表现为脑室某个角或体部受压变小、侧裂池变窄、脑沟变浅或消失,大面积梗死时可见中线结构稍偏移。

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4 典型病例

病例 01:

患者男,82 岁,突发左侧肢体活动障碍入院。急诊 CT 如下图:

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CT 示右侧大脑中动脉密度增高,右侧岛带消失、豆状核模糊,考虑超急性期脑梗死

次日头颅 MRI 如下:

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T2WI

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T2WI、T1WI、FLAIR 序列

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弥散加权

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MRA

MRI 提示右侧大脑半球大面积脑梗死,右侧大脑中动脉闭塞。

病例 02:

患者 63 岁男性,突发不能言语伴右侧肢体无力入院。急诊 CT 如下图:

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CT 示左侧大脑中动脉密度稍增高,左侧颞叶、岛叶及基底节区密度减低,局限性脑肿胀,脑沟裂变浅,考虑超急性期或急性期大面积脑梗死。

次日 MRI 如下:

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T2WI

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T2WI、T1WI、FLAIR序列

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弥散加权

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MRA

MRI 证实左侧大脑半球大面积脑梗死,左侧大脑中动脉闭塞。

病例 03:

患者 73 岁男性,突发理解障碍伴右侧肢体活动障碍 2 小时入院。急诊头颅 CT 如下:

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CT 示左侧岛带消失、模糊,左侧豆状核模糊

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T2WI

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T2WI、T1WI、FLAIR 序列

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弥散加权

MRI 证实左侧颞叶、岛叶、基底节区大面积脑梗死。

5 最后

针对大面积脑梗死的更多诊治方案可参考历史文章:一文梳理:急性大面积脑梗死诊治进展|刘鸣教授

临床医生接诊患者后一定要认真审阅头 CT 检查,当患者出现大面积脑梗死的征象时,一定要全面评估,谨慎溶栓。

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文章部分内容来源自「丁香园影像时间」

策划 | 小雪球、彭龙

题图来源 | 站酷海洛  

插图来源 | 作者提供 

参考文献:

[1] 张兴雨, 等. 常规 CT 在超急性期缺血性脑梗死诊断中的价值. 中国临床医学影像杂志, 2005,6(4):308.

[2] 李英洲, 闫忠庆. 超急性期脑梗死常规 CT 诊断. 中国实用医学,2010,5(11):118-119.

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