血钾 1.8 mmol/L,补钾后不升反降!低钾血症,你真的会治吗?

血钾 1.8 mmol/L,补钾后不升反降!低钾血症,你真的会治吗?

非原创 作者:麦兜医生 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-29 20:18 发表于广东

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曾在论坛看到这样一个病例:「青年小伙,既往体健,因全身乏力急诊入院,查血钾 1.8 mmol/L,按每小时补氯化钾 1 g 治疗,2 小时后复查血钾,降至 1.6 mmol/L」。

思考:补钾后,血钾不升反降,低钾血症,你真的会治吗?

1 低钾的原因有哪些?

体内钾总含量的 98% 存在于细胞内,是细胞内最主要的电解质。细胞外液中的钾含量仅是总量的 2%,正常的血钾浓度为 3.5~5.5 mmol/L。

健康人饮食中钾的摄入量约为 100 mmol/d,进食后数分钟几乎全部吸收的钾首先转移至细胞内,数小时后经尿(90%)、粪便及汗液排出。

造成低钾的原因大致可分为 3 类,汇总如下(点击查看大图):

(▲▼上下滑动查看全部内容)

2 低钾的表现有哪些?

低钾血症对机体的影响与血钾降低的程度有关,但更取决于血钾降低的速度。

1)骨骼肌:肌无力常常为最早的表现,先是四肢无力,逐渐进展至躯干和呼吸肌,甚至出现呼吸衰竭。

当钾浓度低于 3 mmol/L 可出现肌酸磷酸肌酶活性升高,提示肌细胞损伤。当钾浓度低于 2 mmol/L 可出现横纹肌溶解,多发生于缺钾患者剧烈运动时。

2)中枢神经系统:倦怠、神志淡漠、反应迟钝,甚至昏迷。

3)胃肠道:肠蠕动减弱、腹胀,严重可致麻痹性肠梗阻。

4)心脏:心电图特征性表现为 T 波低平、ST 段下降、QRS 波增宽、出现 u 波、心律增快、心律失常,严重可出现恶性心律失常。

5)肾损伤:长时间严重低钾可造成近端肾小管空泡变性、间质性肾炎和肾脏囊肿。

6)酸碱平衡:低钾可诱发代谢性碱中毒。出现反常性酸性尿。

(▲▼上下滑动查看全部内容)

需强调的是两点:

1)慢性低钾血症发展缓慢,细胞内钾逐渐外移,使细胞内外钾浓度均降低,但比值在正常范围内,对神经、肌肉的影响不明显;

2)当患者伴有严重细胞外液减少时,低钾血症表现常不明显。当缺水被纠正后,钾离子被进一步稀释,会加重低钾血症,致症状加重。

3 低钾的诊断

在临床,低钾血症指血清钾 < 3.5 mmol/L,按严重程度分为轻度低钾:3.0~3.5 mmol/L;中度低钾:2.5~3.0 mmol/L;重度低钾:< 2.5 mmol/L。

需要指出的是,如果血中白细胞在(100~500)* 10⁹/L,则血标本中大量的钾离子可被白血病细胞摄取,测得的血清钾浓度低,造成假性低钾。

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(点击查看大图)

4 低钾的治疗

1)补钾量

根据血钾水平,大致估计补钾量如下:

① 轻度缺钾:补充氯化钾 100 mmol(相当于氯化钾 7.5 g);

② 中度缺钾:补充氯化钾 300 mmol(相当于氯化钾 22.5 g);

③ 重度缺钾:补充氯化钾 500 mmol(相当于氯化钾 37.5 g);

可分 3~4 天补完,但一般每日补氯化钾以不超过  200 mmol(15 g 氯化钾)为宜。

此外,针对无法正常进食的患者,需注意在上述基础上添加每日生理需要量,约 6 g 氯化钾/日。

2)补钾种类

*A. 食物补钾:*多食用含钾高的食物。肉、青菜、水果、豆类含钾较高,100 g 约含钾 0.2~0.4 g,而米、面约含钾 0.09~0.14 g,蛋约含钾 0.06~0.09 g。

*B. 药物补钾:*

① 氯化钾:含钾 13~14 mmol/g,最常用;

② 枸橼酸钾:含钾约 9 mmol/g;

③ 醋酸钾:含钾约 10 mmol/g,枸橼酸钾和醋酸钾适用于伴高氯血症者(如肾小管性酸中毒)的治疗;

④ 谷氨酸钾:含钾约 4.5 mmol/g,适用于肝衰竭伴低钾血症者;

⑤ L-门冬氨酸钾镁溶液:含钾 3.0 mmol/10 mL,镁 3.5 mmol/10 mL,门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内;

⑥ 磷酸钾口服液,含钾 14.25 mmol/75 mL,治疗磷缺乏伴低钾患者(Fanconi 综合征)。

3)补钾方式

A. 口服补钾

因为钾在消化道中 90% 可被吸收,所以口服补钾是最直接、最安全且简单易行的补钾方式。

轻度低钾通常推荐口服补钾;中度低钾可采用口服联合静脉补钾。

为减少胃肠道刺激及维持血药浓度平稳,可选择氯化钾缓释片;如果需要使用 10% 氯化钾注射液可配以牛奶、果汁,温水稀释后口服。

B. 静脉补钾

中重度低钾应给予静脉补钾:

① 速度:一般静脉补钾的速度以每小时 20~40 mmol 为宜。常规不能超过 50~60 mmol/h。

② 浓度:15 mL 10% 氯化钾注射液(15% 10 mL)+ GS/NS 500 mL 静脉滴注,浓度不超过 0.3%;当病情严重,又需限制补液,可提高浓度达 60 mmol/L,此时需选择应用微量泵由中心静脉输注。

先用 NS,因为葡萄糖溶液可刺激胰岛素释放,急性加重低血钾;如血钾已基本正常,则用 GS,这可有助于预防高钾血症。

当血钾补至 3.0 mmol/L 以上时,速度要减慢,至血钾升到正常水平后,停止静脉补钾,继以口服补钾 3 d。

静脉补钾时应严密观察患者病情变化,心电监护,每 2~4 小时复查血钾。

C. 超声雾化吸入补钾

由于肺血流量和毛细血管丰富,为药物的快速吸收提供了良好的生理条件。

超声雾化吸入氯化钾可能为那些口服及静脉补钾受限制(如婴幼儿、心力衰竭、肺水肿、过度肥胖等)的患者提供新的补钾途径,临床上,可用生理盐水 20 mL + 10% 氯化钾 20 mL 雾化吸入。

D. 保留灌肠补钾

结肠黏膜上皮细胞有分泌和重吸收钾的功能,保留灌肠补钾可避免胃肠道刺激反应,且不受浓度和速度的限制。

方法可将 20 mL 15% 氯化钾加入 30 mL 0.9% 盐水中,加热至 37 ℃,保留灌肠,2 h 后排便,每日 2 次,通常连用 3~7 d。

4)注意事项

① 血钾进入细胞内比较缓慢,过快、过量补钾,可使细胞外钾浓度突然增高,发生医源性高钾血症,引起心肌传导阻滞或停搏。

有时需补钾 4~6 天后细胞内外的钾才能达到平衡,严重病例耗时更长。因此,治疗需要耐性,不可太着急或中途停止。

② 补钾同时应积极治疗原发病。强调个体化治疗。

③ 见尿补钾:每日尿量在 700 mL 以上或每小时 30 mL 以上补钾较为安全。

④ 补钾同时,应注意血 pH 值、二氧化碳含量、血清镁、血清钙含量等监测,纠正其他酸碱及电解质紊乱。

对于难治性低钾血症,补钾同时需注意补镁。补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足搐搦,应及时补给钙剂。

回归文章开头的病例:

患者属于重度低钾,应立即给予静脉补钾。同时完善心电图、血压、24 h 尿钾、尿钠、尿 pH、血气、肝肾及甲状腺功能、血糖、抗核抗体、肾上腺 CT、垂体 MRI 等。

对于高血压者,完善卧立位醛固酮、卧立位血管紧张素、血皮质醇等相关检查,明确病因。

对于补钾效果不理想,应明确是否存在酸碱紊乱或肾小管酸中毒,给予纠正酸碱失衡、补充枸橼酸钾,必要时给予补镁治疗。

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