周围神经病、颈椎病.…..临床常见肌电图怎么看?

周围神经病、颈椎病.…..临床常见肌电图怎么看?

原创 作者:白衣松鼠 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-27 19:58 发表于广东

原文地址:周围神经病、颈椎病.…..临床常见肌电图怎么看?

我们在之前的推文中详细介绍了肌电图的基础知识(包括传导速度、针极、重复频率电刺激等)以及各种不同类型肌电图的原理及意义(点击查看 肌电图报告不会看?这份进阶攻略总结好了)。

肌电图可以协助判定定位,进而为定性提供诊断线索。本篇内容结合周围神经病、颈椎病等临床常见病例及其肌电图特点,学习常见疾病的诊疗思路。

本文将针对以下 6 则典型病例进行讲解(文末有完整诊疗思路):

病例 1:

女性,45 岁,间断性双手麻 1 个月,拇指、示指及中指较重,右手较重,偶伴有双手疼痛。查体:双手拇指、示指及中指感觉减退,右手拇短展肌轻度萎缩,拇指外展力量差,肱二头肌、肱三头肌 反射正常。余查体未见异常。

肌电图:右侧正中神经运动传导(肘到腕及腕到拇短展肌)及感觉传导(掌到腕)末端潜伏期延长,波幅减低,F 波延长。左侧正中感觉传导速度减慢,余神经传导速度正常。右拇短展肌可见自发电位及募集相减少,肱二头肌、肱三头肌、第 1 骨间肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、C8-T1 椎旁肌未见异常。

病例 2:

男性,66 岁,反复出现左颈部疼痛并向左上肢放射 1 年,左手拇指、示指及中指麻木 3 个月。查体:左肱三头肌肌力 4 级,左手旋前力弱,左侧肱三头肌反射减弱。余查体未见异常。

肌电图:左正中神经及尺神经传导速度正常,左旋前圆肌、左肱三头肌及左 C7 椎旁肌可见自发电位及募集相减少,左侧拇短展肌、左第 1 骨间肌、左肱二头肌及三角肌未见异常。

病例 3:

女性,53 岁,右手渐进性无力 2 年。查体:右手第 1 骨间肌萎缩,右手握拳、伸指、屈指、伸腕、屈腕均 4 级,屈肘伸肘 5-级,双上肢肱二头肌、肱三头肌腱反射活跃,右侧 Hoffmann 征阳性。

肌电图:双侧正中、尺、腓总神经、胫神经传导未见明显异常。右侧小指展肌、右拇短展肌、右拇长屈肌、右示指伸肌、右旋前圆肌、左三角肌、左肱二头肌、右胫前肌、左腓肠肌内侧头、左臀中肌、左椎旁肌可见自发电位及募集相减少

病例 4:

男性,56 岁,右小腿外侧麻木及足下垂半年,臀部及大腿后部疼痛 1 个月。查体:右足背屈 1 级,足趾屈力 2 级,足外旋及内旋 4 级,屈膝 4 级,伸膝正常,右胫前肌及𧿹踇趾展肌轻度萎缩,足外侧缘及小腿后外侧感觉减退,右侧踝反射消失,余查体未见异常。

肌电图:右侧腓总神经及胫神经传导电位波幅减慢,腓浅神经及腓肠神经波幅减慢。右胫前肌、长伸肌、腓骨长肌、胫后肌、股二头肌短头可见自发电位及募集相减少;半腱肌、臀大肌、髂肌、椎旁肌肌电图未见明显异常。

病例 5:

男性,67 岁,左臀部及大腿后背疼痛 3 个月,左足下垂 1 个月。查体:左足背屈 4 级,足内旋 4 级,大踇趾屈趾 2 级,左足背感觉减退。

肌电图:左侧腓总神经波幅减慢、左侧腓浅神经及腓肠神经传导未见异常。针极肌电图提示左胫前肌、长屈肌、胫后肌、趾短伸肌、臀中肌可见自发电位及募集相减少,腓肠肌内侧头、股直肌外侧头、髂腰肌未见明显异常。H 反射正常。

病例 6:

男性,66 岁,进行性四肢麻木、无力 3 年,由远端向近端进展。查体:双上肢远端肌力 4 级,双下肢近端肌力 4 级,双足背屈 2 级,四肢肌张力减低,腱反射消失。

肌电图:双侧正中神经、尺、胫神经运动神经传导速度减慢,双侧正中、尺、腓肠神经感觉神经传导速度减慢。针极肌电图未见明显异常。尺神经 F 波延长。

2 解剖定位

临床上很多疾病表现为肢体无力或感觉异常,明确每根神经的分布肌肉情况有助于定位、定性诊断。

1)上肢运动

臂丛神经由 C5~T1 神经根发出后,经多次重新组合形成根、干、索及最终的周围神经。

菱形肌(肩胛背神经,C5 及部分 C6 前支)、前锯肌(胸长神经,C5~C7 神经前支)、冈上肌及冈下肌(肩胛上神经,C5~C6 神经前支)均由臂丛上干直接发出,上述肌肉损伤均提示损伤靠近臂丛神经近端。

发出上述分支后,C5~C6 神经根前支形成上干,C7 神经根前支形成中干,C8~T1 神经根前支形成下干。这三个神经干的后支形成后索,上干和中干的后支形成外侧索,下干的后支形成内侧索,之后形成各个支配上肢的主要神经,常见的上肢活动及受损肌肉具体可见如下。

需要注意的是,与转颈耸肩相关的胸锁乳突肌及斜方肌是由副神经支配的,属于颅神经。

表 1. 上肢无力的主要肌肉及所支配神经

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整理自参考文献

2)下肢运动

坐骨神经是下肢的重要运动及感觉神经,起自 L4~S2 神经根,在大腿中下 1/3 处分为胫神经及腓总神经。

腓总神经下行自股骨小头时分为腓浅神经及腓深神经,前者支配腓骨长、短肌及小腿下部前外侧及足趾背侧皮肤,后者支配足背屈肌群。胫神经在腘窝处分出腓肠神经,支配小腿后面及足外侧缘皮肤。

因此,对于出现下肢运动或感觉异常的患者,查体及肌电图解读时应该关注屈髋(腰骶丛)、大腿内收(闭孔神经)及大腿外展(臀肌)等。

表 2. 下肢无力的主要肌肉及所支配神

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整理自参考文献

3)感觉神经支配

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来源:徐桂兴手绘

3 病例解读

掌握了上述基础知识,我们来一起看文章开篇的 6 则病例的诊断思路。

首先我们需要明确的是,神经传导速度异常提示可能存在周围神经病变,神经根以上部位病变时神经传导速度可为轻度异常甚至基本正常。此外,轴索损害患者以波幅降低为主,多见于毒素、代谢及遗传因素;髓鞘损害患者以传导速度减慢为主,多见于压迫及嵌压性疾病,也可以见于腓骨肌萎缩症及吉兰巴雷综合症等。

针极肌电图可以协助我们明确病变范围及病变性质,自发电位提示存在失神经支配的肌肉或肌源性损害,募集相减少则提示存在神经源性损害。根据异常肌肉所支配的神经,我们可以梳理出病变的部位,进而辅助我们明确诊断。

病例 1: 

首先来看看神经传导,患者同时存在双侧正中神经传导速度的减慢,其中右侧表现为波幅减低,左侧表现传导速度减慢,其余神经传导速度均正常,提示患者双侧正中神经远端受累,右侧明显,以轴索损害为主(波幅减低),左侧表现为脱髓鞘损害(传导速度减慢)。针极肌电图提示右侧拇短展肌(正中神经内侧部分支配)异常,旋前圆肌、桡侧腕屈肌(正中神经外侧部分)、第 1 骨间肌(尺神经)、肱三头肌(桡神经)、肱二头肌(肌皮神经)及 C8~T1 椎旁肌(C8 及 T1 神经根)未见异常。

综合上述结论,我们可以发现患者表现为双侧正中神经远端受累,右侧重于左侧,提示患者可能存在双侧腕管综合征。

病例 2:

患者虽然同样也出现了左手拇指、示指及中指麻木,属于正中神经,但患者查体同时出现了肱三头肌肌力减弱,属于桡神经,因此排除了腕管综合征等正中神经远端受累疾病。结合患者感觉神经电位正常,考虑为节前病变。针极肌电图提示患者左旋前圆肌(正中神经支配,C6~C7 神经根)、左肱三头肌(桡神经,C6~C8)及左 C7 椎旁肌可见自发电位及募集电位,左侧拇短展肌(正中神经支配,C8~T1)、左第 1 骨间肌(尺神经支配,C8~T1)、左肱二头肌(肌皮神经,C5~C6)及三角肌(腋神经,C5~C6)未见异常。

综合上述结论,可以发现患者表现为 C7 神经根病变,考虑颈椎病可能。

病例 3:

同样是出现手部的无力,病例 3 的患者神经传导速度未见异常,相反,可以看到患者右侧小指展肌、右拇短展肌、右拇长屈肌、右示指伸肌、右旋前圆肌、左三角肌、左肱二头肌、右胫前肌、左腓肠肌内侧头、左臀中肌、左 T5~T8 椎旁肌、舌肌,提示延髓段(舌肌)、颈段(右侧小指展肌 [尺神经,C8~T1])、右拇短展肌 [正中神经,C8~T1]、右拇长屈肌 [正中神经,C8~T1]、右旋前圆肌 [正中神经,C6~C7]、右示指伸肌 [桡神经,C8]、左肱二头肌 [桡神经,C5~C6]、左三角肌 [腋神经,C5~C6])、胸段 [左 T5~T8 椎旁肌] 及腰骶段 (右胫前肌 [腓深神经,L4]、左腓肠肌内侧头 [胫神经,S1~S2]、左臀中肌 [臀上神经,L4~L5])广泛的神经源性损害。这高度提示患者定位于脊髓前角,考虑运动神经元病可能。

病例 4:

患者查体可见足背屈(腓总神经)及趾屈差(胫神经),根据解剖提示受累部位于坐骨神经发出胫神经及腓总神经前,需要进一步明确股神经等其他腰骶神经丛神经的传导速度及支配肌肉电位情况,协助明确定位。

神经传导速度测定可见右侧坐骨神经所支配的运动神经(腓总神经及胫神经)、感觉神经(腓肠神经及腓浅神经)均出现波幅的降低,提示出现坐骨神经损害,以轴索为主。针极肌电图提示右胫前肌、长伸肌、腓骨长肌(腓总神经)、胫后肌(胫神经)、股二头肌短头(坐骨神经,大腿后部)可见自发电位及募集相减少,半腱肌(坐骨神经,大腿后侧发出)、臀大肌(臀下神经)、髂肌(腰骶神经丛)、椎旁肌(神经根)未见明显异常。值得注意的是,坐骨神经支配的股二头肌可见神经源性损害,半腱肌未见异常。

综合上述结论,提示患者出现坐骨神经损伤,损伤部位位于股二头肌短头处,最终该患者完善大腿 MRI 提示坐骨神经占位性病变。

病例 5:

同样是下肢无力,远端较重,该患者查体提示胫神经(趾屈及内旋)、腓总神经(足背屈)、腓浅神经(足背感觉),提示患者病变部位同样位于坐骨神经及以上,这时候我们就需要肌电图协助明确诊断了。

神经传导速度测定提示左侧腓总神经波幅减慢,但腓浅神经及腓肠神经传导未见异常,因此,考虑可能为节前病变。针极肌电图提示左胫前肌(腓深神经,L4~L5)、长屈肌(胫神经,L5~S1)、胫后肌(胫神经,L5~S1)、趾短伸肌(腓深神经,L5~S1)、臀中肌(臀上神经,L5~S1)可见自发电位及募集相减少,腓肠肌内侧头(胫神经,S1~2)、股直肌外侧头(股神经,L3~L4)、髂腰肌(L2~L3)未见明显异常。

结合患者 H 反射阴性(阳性提示 S1 神经根病变),提示患者存在神经根病变,L5 神经根病变可能性大。

病例 6:

最后来看一个四肢无力的患者。患者双侧正中神经、尺、胫神经运动神经传导速度减慢,双侧正中、尺、腓肠神经感觉神经传导速度减慢,提示同时累及周围神经运动及感觉纤维,以脱髓鞘为主。患者出现 F 波延长,提示出现近端神经根病变,因此提示患者存在对称性多发性脱髓鞘性感觉运动神经根神经病,根据最终的腰穿结果,该患者考虑慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP)。

除了上述病例外,我们还需要注意神经肌肉接头病变的患者。患者神经传导速度测定可出现运动神经波幅减低或正常,针极肌电图可出现不稳定的运动单位电位,甚至完全正常。对于此类患者,尤其是临床上出现明显晨轻暮重现象时,我们应该完善重复频率电刺激,当出现低频递减或高频递增,提示患者可能存在重症肌无力或 Lambert-Eaton 综合征。

本文审核:陈国栋 德驭医疗马鞍山总医院 主任医师

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题图 | 站酷海洛 

参考文献:

[1]《肌电图诊断与临床应用》党静霞.

[2]《临床神经病学》第 8 版,原著 David A. Greenberg 等, 主译 王维治等.

[3]《临床应用解剖学》第 4 版,原著 基思. L. 莫尔等,主译 李云庆.

[4]《周围神经系统检查袖珍手册》第 5 版,原著 迈克. 奥布莱恩等,主译 姜保国.

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