脑梗死不会定位？1 张图搞定（脉络膜前动脉）

原创 作者:李锐 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-26 19:58 发表于浙江

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先来考考你：下列梗死部位分别是哪支血管的供血区？（答案见文末）

本文根据最新发表在 Stroke 杂志的一篇关于「脉络膜前动脉的三维血管图」的文章，详细总结了脉络膜前动脉供血区示意图、梗死后影像学特征等内容，有助于临床定位（附供血区域动图呦）～

1 脉络膜前动脉概述

脉络膜前动脉（AChA）是颈内动脉的重要分支之一（被称为没落的贵族），解剖结构变异较多，供血范围广且分布范围变异大，人群中约 96%～99.5% 的 AChA 起自颈内动脉后壁的小动脉，距离后交通动脉发出点约 2～5 mm，侧位上位于后交通动脉之上。

AChA 行程长，弯曲多，管径细小，极易阻塞，引起不良后果，虽然 AChA 与大脑中动脉、后交通动脉及大脑后动脉的分支间有吻合支，尤其是与大脑后动脉发出的脉络膜后外侧动脉之间吻合支丰富，但分支至内囊后肢的前穿支动脉缺乏侧枝循环，此处最易发生梗死。梗死后临床上常表现为「偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍」三联征，即所谓的「AChA 综合征」，其中以偏瘫最为常见，致残率较高。但临床上很少同时出现三联征的症状，主要是由于 AChA 与大脑后动脉、后交通动脉、脉络膜后动脉以及大脑中动脉有丰富的吻合。

AChA 分为两段，近侧（脑池段）段主要供应海马头部、颞叶钩部的一部分、杏仁核以及外侧膝状体的外侧部等。远侧（脉络丛段）段主要供应内囊后肢后 2/3 的下部，邻近的视辐射及听辐射，内侧苍白球及尾状核尾部等。放射冠区侧室旁后部也由 AChA 供血。

图 1. 脉络膜前动脉和脉络膜后动脉 MRA 解剖图

脉络膜点：指 AChA 走行由脑池段进入侧脑室脉络丛中间的一个点，是重要的解剖学标志，为 AChA 脑池段和脉络丛段的分界，在影像学上，AChA 在脉络膜点会有一个明显的弧度向外（前后位）、向下的拐弯（侧位）。

2 脉络膜前动脉供血区示意图及

梗死后影像学特征表现

（下图建议收藏）

图 2. 不同层面主要血管供血区域分布，不同颜色代表不同供血血管（其中粉色为脉络膜前动脉供血区）

AChA 急性闭塞后与其他部位表现类似，供血区域出现梗死的影像学特征性变化为内囊后肢后部、侧脑室旁、豆状核内侧、丘脑后部的深部分支区域梗死，可同时累及包括颞叶内侧及海马区、视束、膝状体、大脑脚中部的浅部分支区域梗死，但其核心梗死区为内囊后肢后 2/3。

3 脉络膜前动脉常见解剖变异

起源变异：可起源于颈内动脉分叉处、大脑中动脉和后交通动脉。

数量变异：重复脉络膜前动脉，文献报道约占 5% 的病例。

发育变异：脉络膜前动脉粗大，增粗的脉络膜前动脉营养部分或全部大脑后动脉供血区。

图 3. 脉络膜前动脉变异：A. DSA 显示重复脉络膜前动脉（AChA）；B 和 C. 分别为 MRA 俯视图和侧视图，显示右侧脉络膜后动脉粗大（白色大箭）对右侧大脑后动脉的所有分支进行供血，小白色箭所示为右侧后交通动脉

4 最新研究：

绘制脉络膜前动脉三维血管图

2023 年 3 月，最新发表于 Stroke 杂志的一篇关于「脉络膜前动脉的三维血管图」的研究，纳入 14 例脉络膜前动脉供血区卒中的患者，纳入标准：1）基于 Takahashi 血管图谱，梗死区域必须与脉络膜前动脉供血区一致；2）内囊后肢和颞叶内侧同时发生梗死（杏仁核、海马或海马旁回）。

使用免费软件 MRIcroGL 对图像进行处理，在急性期扩散加权成像（DWI）上手动勾画卒中图像（其中右侧 9 例，左侧 5 例），然后将其归一化为标准化脑模板（MNI-152），标准化不准确的进行手动校正。

将卒中体积进行叠加，然后形成每个区域的卒中密度图（图 4A 和 5A），其中颜色代表每个体素区域的梗死频率。图 4A 和 5A 显示了梗死频率的空间分布。它们可以显示最常受累的核心区域以及该区域的典型形状、边界和变异。

图 4B 和 5B 是对 < 2 个重叠梗死的体素进行修剪获得的密度图。这些图显示了典型脉络膜前动脉梗死区，呈标志性「蛇形」改变（图 4，层面 3～4），由最常见的核心区组成，即内囊后肢下侧和内囊侧面紧邻的晶状体后部。

图 4. 轴位视图：A. 脉络膜前动脉供血区域覆盖在 MNI-152 模板脑上的卒中密度图，彩色条显示每个体素的梗死频率；B. 该图根据卒中密度图构建，仅包括 ≥ 2 个重叠梗死区的体素

图 5. 冠状位视图：A. 脉络膜前动脉供血区域覆盖在 MNI-152 模板脑上的卒中密度图；彩色条显示每个体素的梗死频率；B. 该图根据卒中密度图构建，仅包括 ≥ 2 个重叠梗死区的体素

了解这种形状有利于识别，从而提高诊断准确性。变异程度最高的用橙色边界标记（图 4A 和 5A），这些位置血管变细且侧枝变化不同。脉络膜前动脉（AChA）丘脑的外侧边缘，很少供应其表面部分，仅有 1 例梗死发生在丘脑的上面（图 5A，层面 4）。尽管该区域可向上延伸至侧脑室，但不供应脑室周围白质。

图 4 和图 5 直观展示了脉络膜前动脉供血的三维血管图，可下载并用于教学、临床参考和研究。

5 脉络膜前动脉供血区（动态图）

通过文中给出的动态图像来直观显示不同动脉供血区域（仅给出轴位和冠状位）。详见 https://stroke-maps.github.io/anterior-choroidal/.

01、脉络丛前动脉供血区（全部分布）：轴位动态图

02、脉络丛前动脉供血区（全部分布）：冠状位动态图

03、脉络丛前动脉供血区（最常见核心区）：轴位动态图

04、脉络丛前动脉供血区（最常见核心区）：冠状位动态图

6 典型病例展示

以下两例为典型脉络膜前动脉供血区梗死。

病例 1：男，75 岁，突发右侧偏瘫和偏身感觉障碍 6 h，既往高血压及脑梗死病史。

图 6. A～C. 不同层面 DWI 示左侧内囊后肢及左侧海马区高信号，符合脉络膜前动脉供血分布区；D～E. 轴位 T2WI 示左侧颈内动脉 C2～C4 流空信号消失，提示可能存在闭塞；F. 轴位 T2FAIR 示病变呈稍高信号

病例 2. 男，60 岁，突发左侧偏瘫和偏身感觉障碍 8 h。

图 7. A 和 B. DWI 示右侧内囊后肢高信号；C. DWI 右侧海马头部高信号，符合右侧脉络膜前动脉供血区梗死

总之，脉络膜前动脉（AChA）尽管细小，供血范围广且分布范围变异大，但供应重要区域的血供，具有重要的临床意义。

AChA 和大脑中动脉-大脑前动脉的豆纹支、后交通-大脑后动脉的丘脑穿支以及脉络膜后动脉形成竞争平衡关系。平时需要我们反复练习，能根据影像学检查准确判断判断梗死区对应的血管，三维血管图有助于提高诊断的准确性。

回到文章开篇的问题，你都答对了吗？（公布答案）

图 A：右侧内囊后肢梗死（脉络膜前动脉供血区）

图 B：左侧丘脑梗死（脉络膜后动脉供血区）

图 C：右侧枕叶及颞叶内侧回梗死（大脑后动脉供血区）

图 D：左侧海马区梗死（脉络膜前动脉供血区）

本文作者：李锐 天津市环湖医院/南开大学附属环湖医院医学影像科 主治医师 医学博士 

审核专家：吴川杰 首都医科大学宣武医院 副主任医师

专家精彩点评

临床工作中，根据结构影像学检查，特别扩散磁共振成像（DWI）的梗死部位和分布特点来推断责任动脉具有重要的临床意义，对于明确病因有很大帮助，脉络膜前动脉（AChA）是颈内动脉的分支之一，临床上单纯 AChA 梗死比较少见，但由于其供血区域比较重要，会导致比较严重的神经功能障碍。而且，AChA 变异较多，其供血区域与多支动脉形成吻合，导致的梗死形态和分布具有多样性，如何准确的判断脑梗死是否为 AChA 闭塞所致，对寻找责任血管和病因，以及功能预后的判断具有重要意义。

本文从病例入手，采用丰富的图像资料，详细介绍了 AChA 的解剖特点，供血分布范围以及常见的变异类型，强调 AChA 梗死最核心的特点是内囊后肢的后 2/3，特别是结合最新的临床研究，较全面的展示了 AChA 脑梗死的病灶分布特点，图文并茂，对临床医生正确且准确的诊断具有重要的指导作用。

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参考资料（上下滑动查看）：

1. Takahashi S. Intracranial arterial system: basal perforating arteries. In: Takahashi S, ed. Neurovascular Imaging. Springer; 2010.

2. Antoniello D, et al. Three-Dimensional Maps of the Anterior Choroidal Artery Territory. Stroke. 2023 Mar;54(3):e73-e74.

3．孙鑫，等.148 例脉络膜前动脉闭塞性脑梗死的临床特点分析 [J]. 卒中与神经疾病,2022,29(3):247-251.

4. Yu J, et al. Clinical importance of the anterior choroidal artery: a review of the literature. Int J Med Sci. 2018 Feb 12;15(4):368-375.

5. Takahashi S, et al. Anterior choroidal artery: angiographic analysis of variations and anomalies. AJNR Am J Neuroradiol. 1990 Jul-Aug;11(4):719-29.

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7. Artov M, et al. Duplicated Anterior Choroidal Arteries: Literature Review and Clinical Implications. Cureus. 2021 Jul 10;13(7): e16291.

8. Uchino A, et al. Variations of the posterior cerebral artery diagnosed by MR angiography at 3 tesla. Neuroradiology. 2016 Feb;58(2):141-6.