脑梗死不会定位?1 张图搞定(脉络膜前动脉)

脑梗死不会定位?1 张图搞定(脉络膜前动脉)

原创 作者:李锐 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-26 19:58 发表于浙江

原文地址:脑梗死不会定位?1 张图搞定(脉络膜前动脉)

先来考考你:下列梗死部位分别是哪支血管的供血区?(答案见文末)

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本文根据最新发表在 Stroke 杂志的一篇关于「脉络膜前动脉的三维血管图」的文章,详细总结了脉络膜前动脉供血区示意图、梗死后影像学特征等内容,有助于临床定位(附供血区域动图呦)~

1 脉络膜前动脉概述

脉络膜前动脉(AChA)是颈内动脉的重要分支之一(被称为没落的贵族),解剖结构变异较多,供血范围广且分布范围变异大,人群中约 96%~99.5% 的 AChA 起自颈内动脉后壁的小动脉,距离后交通动脉发出点约 2~5 mm,侧位上位于后交通动脉之上。

AChA 行程长,弯曲多,管径细小,极易阻塞,引起不良后果,虽然 AChA 与大脑中动脉、后交通动脉及大脑后动脉的分支间有吻合支,尤其是与大脑后动脉发出的脉络膜后外侧动脉之间吻合支丰富,但分支至内囊后肢的前穿支动脉缺乏侧枝循环,此处最易发生梗死。梗死后临床上常表现为「偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍」三联征,即所谓的「AChA 综合征」,其中以偏瘫最为常见,致残率较高。但临床上很少同时出现三联征的症状,主要是由于 AChA 与大脑后动脉、后交通动脉、脉络膜后动脉以及大脑中动脉有丰富的吻合。

AChA 分为两段,近侧(脑池段)段主要供应海马头部、颞叶钩部的一部分、杏仁核以及外侧膝状体的外侧部等。远侧(脉络丛段)段主要供应内囊后肢后 2/3 的下部,邻近的视辐射及听辐射,内侧苍白球及尾状核尾部等。放射冠区侧室旁后部也由 AChA 供血。

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图 1. 脉络膜前动脉和脉络膜后动脉 MRA 解剖图

脉络膜点:指 AChA 走行由脑池段进入侧脑室脉络丛中间的一个点,是重要的解剖学标志,为 AChA 脑池段和脉络丛段的分界,在影像学上,AChA 在脉络膜点会有一个明显的弧度向外(前后位)、向下的拐弯(侧位)。

2 脉络膜前动脉供血区示意图及

梗死后影像学特征表现

(下图建议收藏)

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图 2. 不同层面主要血管供血区域分布,不同颜色代表不同供血血管(其中粉色为脉络膜前动脉供血区)

AChA 急性闭塞后与其他部位表现类似,供血区域出现梗死的影像学特征性变化为内囊后肢后部、侧脑室旁、豆状核内侧、丘脑后部的深部分支区域梗死,可同时累及包括颞叶内侧及海马区、视束、膝状体、大脑脚中部的浅部分支区域梗死,但其核心梗死区为内囊后肢后 2/3。

3 脉络膜前动脉常见解剖变异

起源变异:可起源于颈内动脉分叉处、大脑中动脉和后交通动脉。

数量变异:重复脉络膜前动脉,文献报道约占 5% 的病例。

发育变异:脉络膜前动脉粗大,增粗的脉络膜前动脉营养部分或全部大脑后动脉供血区。

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图 3. 脉络膜前动脉变异:A. DSA 显示重复脉络膜前动脉(AChA);B 和 C. 分别为 MRA 俯视图和侧视图,显示右侧脉络膜后动脉粗大(白色大箭)对右侧大脑后动脉的所有分支进行供血,小白色箭所示为右侧后交通动脉

4 最新研究:

绘制脉络膜前动脉三维血管图

2023 年 3 月,最新发表于 Stroke 杂志的一篇关于「脉络膜前动脉的三维血管图」的研究,纳入 14 例脉络膜前动脉供血区卒中的患者,纳入标准:1)基于 Takahashi 血管图谱,梗死区域必须与脉络膜前动脉供血区一致;2)内囊后肢和颞叶内侧同时发生梗死(杏仁核、海马或海马旁回)。

使用免费软件 MRIcroGL 对图像进行处理,在急性期扩散加权成像(DWI)上手动勾画卒中图像(其中右侧 9 例,左侧 5 例),然后将其归一化为标准化脑模板(MNI-152),标准化不准确的进行手动校正。

将卒中体积进行叠加,然后形成每个区域的卒中密度图(图 4A 和 5A),其中颜色代表每个体素区域的梗死频率。图 4A 和 5A 显示了梗死频率的空间分布。它们可以显示最常受累的核心区域以及该区域的典型形状、边界和变异。

图 4B 和 5B 是对 < 2 个重叠梗死的体素进行修剪获得的密度图。这些图显示了典型脉络膜前动脉梗死区,呈标志性「蛇形」改变(图 4,层面 3~4),由最常见的核心区组成,即内囊后肢下侧和内囊侧面紧邻的晶状体后部。

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图 4. 轴位视图:A. 脉络膜前动脉供血区域覆盖在 MNI-152 模板脑上的卒中密度图,彩色条显示每个体素的梗死频率;B. 该图根据卒中密度图构建,仅包括 ≥ 2 个重叠梗死区的体素

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图 5. 冠状位视图:A. 脉络膜前动脉供血区域覆盖在 MNI-152 模板脑上的卒中密度图;彩色条显示每个体素的梗死频率;B. 该图根据卒中密度图构建,仅包括 ≥ 2 个重叠梗死区的体素

了解这种形状有利于识别,从而提高诊断准确性。变异程度最高的用橙色边界标记(图 4A 和 5A),这些位置血管变细且侧枝变化不同。脉络膜前动脉(AChA)丘脑的外侧边缘,很少供应其表面部分,仅有 1 例梗死发生在丘脑的上面(图 5A,层面 4)。尽管该区域可向上延伸至侧脑室,但不供应脑室周围白质。

图 4 和图 5 直观展示了脉络膜前动脉供血的三维血管图,可下载并用于教学、临床参考和研究。

5 脉络膜前动脉供血区(动态图)

通过文中给出的动态图像来直观显示不同动脉供血区域(仅给出轴位和冠状位)。详见 https://stroke-maps.github.io/anterior-choroidal/.

01、脉络丛前动脉供血区(全部分布):轴位动态图

02、脉络丛前动脉供血区(全部分布):冠状位动态图

03、脉络丛前动脉供血区(最常见核心区):轴位动态图

04、脉络丛前动脉供血区(最常见核心区):冠状位动态图

6 典型病例展示

以下两例为典型脉络膜前动脉供血区梗死。

病例 1:男,75 岁,突发右侧偏瘫和偏身感觉障碍 6 h,既往高血压及脑梗死病史。

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图 6. A~C. 不同层面 DWI 示左侧内囊后肢及左侧海马区高信号,符合脉络膜前动脉供血分布区;D~E. 轴位 T2WI 示左侧颈内动脉 C2~C4 流空信号消失,提示可能存在闭塞;F. 轴位 T2FAIR 示病变呈稍高信号

病例 2. 男,60 岁,突发左侧偏瘫和偏身感觉障碍 8 h。

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图 7. A 和 B. DWI 示右侧内囊后肢高信号;C. DWI 右侧海马头部高信号,符合右侧脉络膜前动脉供血区梗死

总之,脉络膜前动脉(AChA)尽管细小,供血范围广且分布范围变异大,但供应重要区域的血供,具有重要的临床意义。

AChA 和大脑中动脉-大脑前动脉的豆纹支、后交通-大脑后动脉的丘脑穿支以及脉络膜后动脉形成竞争平衡关系。平时需要我们反复练习,能根据影像学检查准确判断判断梗死区对应的血管,三维血管图有助于提高诊断的准确性。

回到文章开篇的问题,你都答对了吗?(公布答案)

图 A:右侧内囊后肢梗死(脉络膜前动脉供血区)

图 B:左侧丘脑梗死(脉络膜后动脉供血区)

图 C:右侧枕叶及颞叶内侧回梗死(大脑后动脉供血区)

图 D:左侧海马区梗死(脉络膜前动脉供血区)

本文作者:李锐 天津市环湖医院/南开大学附属环湖医院医学影像科 主治医师 医学博士 

审核专家:吴川杰 首都医科大学宣武医院 副主任医师

专家精彩点评

临床工作中,根据结构影像学检查,特别扩散磁共振成像(DWI)的梗死部位和分布特点来推断责任动脉具有重要的临床意义,对于明确病因有很大帮助,脉络膜前动脉(AChA)是颈内动脉的分支之一,临床上单纯 AChA 梗死比较少见,但由于其供血区域比较重要,会导致比较严重的神经功能障碍。而且,AChA 变异较多,其供血区域与多支动脉形成吻合,导致的梗死形态和分布具有多样性,如何准确的判断脑梗死是否为 AChA 闭塞所致,对寻找责任血管和病因,以及功能预后的判断具有重要意义。

本文从病例入手,采用丰富的图像资料,详细介绍了 AChA 的解剖特点,供血分布范围以及常见的变异类型,强调 AChA 梗死最核心的特点是内囊后肢的后 2/3,特别是结合最新的临床研究,较全面的展示了 AChA 脑梗死的病灶分布特点,图文并茂,对临床医生正确且准确的诊断具有重要的指导作用。

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文图及视频|参考文献

参考资料(上下滑动查看):

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