头痛慢性管理新理念、新药治疗进展

原创 作者:李翔、HH 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-26 19:58 发表于浙江

原文地址：头痛慢性管理新理念、新药治疗进展

头痛是临床中最常见的症状之一，而原发性头痛，尤其是偏头痛和丛集性头痛的治疗、管理理念近年来不断更新。

在由华山医院神经内科主办的「神采飞扬」栏目中，来自复旦大学华山医院的李翔医生针对头痛的诊断、原发性头痛（偏头痛、丛集性头痛）的新版诊治指南、偏头痛预防性治疗药物降钙素基因相关肽（CGRP）单克隆抗体（以下简称 CGRP 单抗）进行了精彩介绍。

1 头痛诊断思路两步法

第一步：警惕红旗征，排除继发性头痛

对于头痛患者，鉴别原发性头痛与继发性头痛是头痛诊断的第一步。在遇到以下红旗征时（图 1），需要特别警惕患者是否存在继发性头痛。此外，无法解释的局灶症状、不典型的头痛、不寻常的头痛诱因、不寻常的先兆症状、50 岁以后头痛发作、颈部活动有加重以及异常的颈部检查结果、以及合并下颌症状均可能提示有继发性头痛。

表 1

第二步：原发性头痛的鉴别诊断

在排除了继发性头痛之后，需要对原发性头痛进行鉴别。偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛或其他三叉神经自主神经性头痛的特点如图 2 所示。

表 2

持续性偏侧头痛的特点是单侧症状，持续存在，吲哚美辛治疗有戏剧性效果；新发每日持续性头痛的特点是头痛从一开始即持续存在。为了让大家对常见的三类原发性头痛有更加全面的认识，可参考表 3 所示的三类原发性头痛鉴别要点。

表 3. 三类原发性头痛的鉴别要点

2 从中国偏头痛诊治指南看偏头痛治疗管理

偏头痛是原发性头痛中常见的类型。2022 年中国偏头痛诊治指南更新，李翔医生针对偏头痛治疗、管理相关内容，对该版指南[1] 进行了解读。

偏头痛的临床治疗推荐分级诊疗，基层或初级医疗机构的内科或全科医师负责偏头痛患者治疗的启动和维持；对于诊断和治疗困难的偏头痛患者可转诊至头痛门诊（中心），由头痛专科医师进一步诊治。

总体而言，偏头痛治疗分为急性期治疗和预防性治疗。

急性期治疗目的旨在快速和持续地解除头痛及相关伴随症状，恢复生活、职业、学习及社会能力。偏头痛急性期药物包括止痛药物以及辅助用药（图 4、5）。

急性期治疗效果的评估标准如下：

• 2 小时无疼痛；

• 2 小时内最困扰的伴随症状（即惑心、呕吐、畏光或畏声）消失；

• 2 小时后疼痛缓解，由中重度疼痛转为轻度或无痛；

• 在治疗成功后的  24 小时内无头痛再发或镇痛药的使用。

表 4

表 5

有效的预防性治疗可显著改善偏头痛症状及相关生活影响。预防性治疗的用药选择见图 6。在选药时充分考虑治疗效果、不良反应、用药频率、共病、药物相互作用以及患者经济情况，与患者充分沟通，根据个体情况进行选择。

满足以下 1 条可以认为预防性治疗有效：

• 偏头痛或中重度头痛天数显著减少（如减少 50%）；

• 头痛程度显著减轻；

• 持续时间显著缩短；

• 对急性期治疗的反应改善；

• 偏头痛相关失眠改善；

• 偏头痛引起的心理痛苦减少。

指南指出，应给予足够的观察期以判断预防性治疗的疗效，口服药物至少观察 8 周，每月注射 CGRP 单抗至少观察 3 个月，每 3 个月注射 CGRP 单抗至少观察 6 个月。

表 6

对于偏头痛管理，指南强调，患者教育和生活方式调整是偏头痛管理的基石。具体而言，患者教育方面应当引导患者确立科学理性的防治观念与目标，即偏头痛是可防、可治但目前无法根除的疾病；避免镇痛药物的过度使用；鼓励患者记录头痛日记，以协助头痛的诊断与治疗方案的制订与调整。生活方式调整方面强调规律作息、定期锻炼、均衡营养及合理膳食、充足睡眠、寻找并避免诱发因素以及合理的压力管理。

3 CGRP 单抗 —— 偏头痛治疗领域主要前沿

偏头痛预防性治疗中，CGRP 单抗是近年来重点研究的药物。CGRP 单抗通过阻断 CGRP 通路发挥预防偏头痛的作用，不存在免疫抑制效应。CGRP 单抗可分为 CGRP 受体抗体和 CGRP 配体单抗（表 7）。

表 7

2022 年，欧洲头痛联盟更新了关于 CGRP 单抗预防偏头痛的指南[2]，推荐 CGRP 单抗应用于偏头痛的预防性治疗（表 8）。该版指南对 CGRP 单抗启用、评估、停用均进行了建议：对需要预防性治疗的偏头痛患者，建议将 CGRP 单克隆抗体纳入一线治疗方案；

对发作性或慢性偏头痛患者，起始使用 CGRP 抗体，建议至少连续治疗 3 个月后评估疗效。

对偏头痛合并无先兆偏头痛（MO）的患者，指南建议给予 CGRP 抗体治疗。

建议连续治疗 12～18 个月后，考虑暂停靶向 CGRP 单抗；如果有必要，应根据需要长期治疗；暂停治疗的患者，若停药后偏头痛恶化，建议重新开始治疗。

表 8

此外，CGRP 单抗中依瑞奈尤单抗在中国的 III 期注册临床研究（DRAGON 研究）的数据提示依瑞奈尤单抗 70 mg 在以中国人群为主的亚洲慢性偏头痛人群中证实了疗效与安全性。并且，CGRP 单抗有了长期随访研究结果。依瑞奈尤单抗治疗发作性偏头痛患者的 II 期关键注册研究的 5 年开放标签随访研究提供了目前该类药物随访时间最长的疗效与安全性数据[3]。研究提示依瑞奈尤单抗疗效持续至少 5 年，且长期随访未发现新的安全性问题。

4 4 张表格总结丛集性头痛的诊疗

2022 年我国还发布了原发性头痛中丛集性头痛的诊治指南。《中国丛集性头痛诊治指南（2022）》通过 4 张表格将丛集性头痛的诊疗流程（表 9）、三叉神经自主神经性头痛的鉴别（表 10）、成人急性丛集性头痛发作治疗推荐（表 11）、丛集性头痛预防性及过渡治疗推荐进行了总结（表 12）[4]。

表 9 [4]

表 10 [4]

表 11 [4]

图 12 [4]

对于头痛的诊治，首先应当明确诊断，第一步需要对原发性头痛与继发性头痛进行鉴别。对于原发性头痛，我国的偏头痛、丛集性头痛指南不断更新，临床医生需按照新版指南给予药物治疗及疾病管理。近年来研发的 CGRP 单抗，在偏头痛预防性治疗中逐步发挥重要作用，随访数据为该药物的长期安全性使用提供了证据，期待未来有更多我国患者使用的数据结果公布。

本文整理｜HH

投稿邮箱｜zhangjing3@dxy.cn

参考文献（上下滑动查看）：

[1] 中国医师协会神经内科医师分会, 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 中国偏头痛诊治指南 (2022 版). 中国疼痛医学杂志,2022,28(12):881-898.

[2] Sacco S, Amin FM, Ashina M, et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention – 2022 update. J Headache Pain. 2022;23(1):67. Published 2022 Jun 11. doi:10.1186/s10194-022-01431-x.

[3] Ashina M, Goadsby PJ, Reuter U, et al. Long-term efficacy and safety of erenumab in migraine prevention: Results from a 5-year, open-label treatment phase of a randomized clinical trial. Eur J Neurol. 2021;28(5):1716-1725.

[4] 中国医师协会神经内科医师分会疼痛与感觉障碍学组, 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专委会. 中国丛集性头痛诊治指南. 中国疼痛医学杂志,2022,28(9):641-653.