治疗面神经炎,抗病毒无效?激素应该何时启用?

治疗面神经炎,抗病毒无效?激素应该何时启用?

原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-25 19:58 发表于浙江

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特发性面神经麻痹也称 Bell 麻痹,是面瘫最常见的原因。该病确切病因未明,可能与病毒感染或炎性反应等有关。早期合理的治疗可以加快面瘫的恢复,减少并发症及后遗症。

今天我们来谈一谈有关 Bell 麻痹药物治疗的几个问题。

1 糖皮质激素怎么用?

研究表明糖皮质激素对 Bell 麻痹有显著的治疗作用。目前国际指南共识均推荐急性期尽早应用糖皮质激素。虽然 Bell 麻痹有一定的自限性,但应用激素能更有效的改善患者预后。

那么糖皮质激素用哪种?怎么用?什么时间用?用多长时间?目前不同指南、教材治疗尚不一致,在此对比列出(以下指南指《中国特发性面神经麻痹诊治指南 2016》;教材指《八年制神经病学教材第三版》):

>> 指南:对于所有无禁忌证的 16 岁以上患者,急性期尽早口服使用糖皮质激素治疗,可以促进神经损伤的尽快恢复,改善预后通常选择泼尼松或泼尼松龙口服,30~60 mg/d,连用 5 d,之后于 5 d 内逐步减量至停用。

发病 3 d 后使用糖皮质激素口服是否能够获益尚不明确。

>> 教材:可用地塞米松 5~10 mg/d 静脉注射;或泼尼松 20~30 mg/d,晨一次顿服,1 周后渐停用。

>> 实用神经病学:口服泼尼松,每日总量 30 mg,于起病早期短期应用 1~2 周。也可以静脉滴注地塞米松 5~10 mg/d,连用 7 d,后继以口服泼尼松。

2 泼尼松什么时间用效果最好?

关于糖皮质激素启动时间对预后影响的研究并不多。曾有部分学者将 Bell 麻痹的病程转归分为三个阶段:急性期(发病 1~7 d)、持续期(发病 8~20 d)和恢复期(发病 21~90 d)。

因发病 7 d 内,免疫系统介导的面神经炎症反应处于进行性加重阶段,7 d 后炎症不再加重,但是由于面神经处于狭窄的骨性通道内,周围的水肿虽不再加重,但仍旧对面神经存在持续性压迫;约 20 d 后炎症才逐渐缓解。

所以理论上来说,急性期给药效果应优于持续期给药,持续期给药也有助于疾病恢复,恢复期给药意义不大。临床研究也证明了急性期应用效果最好,持续期应用仍然有效。所以目前国际上均推荐发病 72 小时内尽早应用糖皮质激素。

3 泼尼松「qd」or「bid」?

泼尼松半衰期只有 1 小时左右,所以每日两次服用是合理的。每日一次清晨顿服是因为人的生理性糖皮质激素每日清晨分泌多,此时服用可以减少外源性糖皮质激素对人体垂体-肾上腺-轴的反馈抑制,通常是长期激素替代治疗时推荐的用法。

对于治疗 Bell 麻痹,糖皮质激素只是短期使用,不需要考虑对垂体-肾上腺素轴的抑制问题,所以从用药效果上讲,建议每日两次服用。

4 泼尼松停药需要剂量递减吗?

长期大剂量使用激素突然停药可能致停药反应和反跳现象,所以停药需要逐渐减量。

治疗 Bell 麻痹时糖皮质激素只是小剂量(< 0.5 mg/kg/d)到中剂量(0.5~1.0 mg/kg/d)的应用,疗程通常也不会超过两周,所以一般不会导致停药反应和反跳现象,无需逐渐减量停药,但出于安全逐渐减量也在情理之中。

5 是否需要联用抗病毒药物?

目前该病病因不明,关于是否需要抗病毒治疗仍存在争议。临床中对于是否抗病毒治疗还需要谨慎。

部分研究表明,与安慰剂相比,单用抗病毒药物没有带来更多益处,糖皮质激素联用抗病毒药物可能减少 Bell 麻痹的后遗症。与安慰剂或皮质类固醇相比,抗病毒药物的不良反应没有显著增加。

建议对于急性期的重症患者,可以根据情况尽早联合使用抗病毒药物和糖皮质激素,可能会获益,特别是对于面肌无力严重或完全瘫痪者(H-B Ⅳ 级及以上)。

但不建议单用抗病毒药物治疗。抗病毒药物可以选择阿昔洛韦(口服,0.2~0.4 g,每日 3~5 次)或伐西洛韦(每次 0.5~1 g,每日 2~3 次)。

6 哪些情况需要慎重使用糖皮质激素?

患者患有肺结核、免疫系统受损、活动性感染、结节病、败血症、消化性溃疡病、糖尿病、肾或肝功能障碍、恶性高血压等疾病以及怀孕时应谨慎使用糖皮质激素,如需应用,应充分权衡利弊。

7 营养神经真的有用吗?

营养神经是个理想化的名词,因为迄今为止还没有一个营养神经药物在临床研究中证实有效。即使是目前大家都在用的甲钴胺,证明其对治疗 Bell 麻痹有效的高质量证据可以说是少之又少。

所以,临床医生对此要有一个正确的认识,要着眼于提高患者的全身免疫力,帮助患者养成正确的作息和饮食习惯,去除一些易致病的风险因素。

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参考文献(上下滑动查看):

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[3]姜曌, 张晓杰, 夏峰, 等. 激素在不同发病时间对 Bell 麻痹治疗的临床疗效观察 [J]. 脑与神经疾病杂志, 2014, 22(3):4.

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